Люмбальная пункция показания и противопоказания

Люмбальная или спинномозговая пункция: подготовка и проведение

Для проведения данной процедуре существуют абсолютные и относительные показания. К первым относится подозрение на инфекцию в центральной нервной системе. Это может быть менингит, вентрикулит, энцефалит.

Также показанием является поражение оболочек спинного и головного мозга вследствие онкологического заболевания; гидроцефалия; диагностика и выявление ликворных фистул; изучение

В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

Итак, как же осуществляется поясничный прокол, или, по-другому, люмбальная пункция? Техника проведения заключается в следующем: пациент лежит на боку или сидит, сильно наклонившись вперед. Участок спины дезинфицируют и местно обезболивают, после чего в пространство между 3-м и 4-м или между 2-м и 3-м поясничными позвонками вводится длинная игла для сбора небольшого количества цереброспинальной жидкости (примерно 5-10 мл).

Вся процедура занимает не более 15 минут. Далее собранный материал исследуется на содержание в нем глюкозы, белков, других клеток и веществ. Возможно проведение посева с целью выявления инфекции.

После люмбальной пункции некоторое время следует оставаться в лежачем положении. Пациенту предлагается пить много жидкости. Спустя час можно вставать и заниматься своими делами. Однако в ближайшие 2-3 дня рекомендуется больше отдыхать, не перегружать организм.

В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

Итак, как же осуществляется поясничный прокол, или, по-другому, люмбальная пункция? Техника проведения заключается в следующем: пациент лежит на боку или сидит, сильно наклонившись вперед.

Участок спины дезинфицируют и местно обезболивают, после чего в пространство между 3-м и 4-м или между 2-м и 3-м поясничными позвонками вводится длинная игла для сбора небольшого количества цереброспинальной жидкости (примерно 5-10 мл).

Цель процедуры

Проведение люмбальной пункции может преследовать две цели: лечебную или диагностическую.

В лечебных целях процедуру выполняют для выведения наружу ликвора и нормализации его циркуляции; для контроля состояний, связанных с гидроцефалией; для санации ликвора при менингите. Кроме того, при помощи люмбальной пункции возможно введение лекарственных препаратов, например, антисептиков, антибиотиков и других.

В целях диагностики прокол делают для исследования спинномозговой жидкости. После сбора ликвора проводят его анализ, то есть определяют цвет, прозрачность, состав, изучают биохимические свойства, осуществляют микробиологические тесты и посев. Во время самой процедуры измеряют ликворное давление, проходимость спинного мозга, делают компрессионные тесты.

Помимо вышеперечисленного, люмбальная пункция позволяет вводить в оболочку спинного мозга обезболивающие средства при эпидуральной анестезии, а также рентгеноконтрастные вещества при некоторых особых рентгенологических исследованиях для определения межпозвоночной грыжи.

Подготовка к люмбальной пункции заключается в обязательном опорожнении мочевого пузыря. Кроме того, следует заранее сообщить врачу, если вы: постоянно принимаете какие-либо препараты; имеете аллергию на лекарственные средства; беременны или кормите грудью; страдаете нарушением свертываемости крови или пьете таблетки, разжижающие кровь («Аспирин», «Гепарин» и т. д.).

Цель процедуры

В лечебных целях процедуру выполняют для выведения наружу ликвора и нормализации его циркуляции; для контроля состояний, связанных с гидроцефалией; для санации ликвора при менингите. Кроме того, при помощи люмбальной пункции возможно введение лекарственных препаратов, например, антисептиков, антибиотиков и других.

Подготовка к люмбальной пункции заключается в обязательном опорожнении мочевого пузыря. Кроме того, следует заранее сообщить врачу, если вы: постоянно принимаете какие-либо препараты; имеете аллергию на лекарственные средства; беременны или кормите грудью; страдаете нарушением свертываемости крови или пьете таблетки, разжижающие кровь («Аспирин», «Гепарин» и т. д.).

Немного эмбриологии

Соответственно, «страшилки» о том, что манипуляция вредна и опасна, не имеют под собой основания. Прокол проводится там, где что-то повредить невозможно, есть свободное пространство.

Общее количество ликвора у взрослого человека − около 120 мл, полное обновление происходит за 5 дней.

Развитие методов нейровизуализации, улучшение приемов обезболивания и рентгенологического контроля несколько уменьшили потребность в этой манипуляции, но при многих болезнях люмбальная пункция по-прежнему остается лучшим лечебно-диагностическим приемом.

Пункция спинномозговой жидкости выполняется для:

• получения биоматериала для исследования в лаборатории;
• определения давления ликвора, которое может быть нормальным, повышенным или пониженным, когда жидкость получить не удается;
• эвакуации избытка спинномозговой жидкости;
• введения лекарств непосредственно в нервную систему.

После доступа в цереброспинальный канал используются все возможности для лечения, проведения необходимых манипуляций.

Само по себе снижение давления ликвора способно сразу облегчить состояние пациента, а введенные лекарства мгновенно начинают свое действие.

Лечебный эффект в некоторых случаях наступает «на игле», непосредственно в момент удаления лишней жидкости. Негативные последствия манипуляции преувеличены.

Показания для люмбальной пункции такие:

• энцефалиты, менингиты и другие поражения нервной системы, вызванные инфекциями – бактериальными, вирусными и грибковыми, в том числе сифилис и туберкулез;
• подозрение на кровоизлияние под паутинную оболочку (субарахноидальный промежуток), когда кровь подтекает из поврежденного сосуда;
• подозрение на злокачественный процесс;
• аутоиммунные заболевания нервной системы, в частности подозрение на синдром Гийена-Барре и рассеянный склероз.

Противопоказания относятся к состояниям, когда при резком падении давления ликвора может произойти вклинение вещества мозга в большое затылочное отверстие либо пункция не улучшит состояния человека.

Никогда не делают пункцию при подозрении на смещение мозговых структур, это запрещено с 1938 года. Не делают пункцию при отеке мозга, больших опухолях, резко повышенном давлении ликвора, гидроцефалии или водянке головного мозга.

Эти противопоказания – абсолютные, но есть еще и относительные.

Относительные – это состояния, при которых пункция нежелательна, но при угрозе жизни ими пренебрегают.

Стараются обойтись без прокола при болезнях свертывающей системы крови, гнойничках на коже в поясничной области, беременности, приеме антиагрегантов, или лекарств, разжижающих кровь, кровотечении из аневризмы. Беременным выполняется только в крайнем случае, если иной способ спасения жизни невозможен.

Техника выполнения

Методика амбулаторная, при необходимости после нее человек может возвращаться домой, но все же чаще выполняется в период стационарного лечения. Техника манипуляции несложная, но требует аккуратности и отличного знания анатомии. Главное – правильно определить точку прокола. При некоторых болезнях позвоночника выполнить прокол невозможно.

Набор инструментов включает шприц 5 мл, иглу Бира для пункции, стерильные пробирки для полученного ликвора, корнцанг, перчатки, ватные шарики, стерильные пеленки, анестетики, спирт или хлоргексидин для обеззараживания кожи, стерильную салфетку для заклеивания места прокола.

Выполнение начинается с разъяснения всех подробностей. Пациента укладывают на кушетку в позу эмбриона, чтобы спина была выгнута, так лучше прощупывается позвоночник, все его отростки и промежутки между ними.

Обезболивают кожу и последующие слои местным анестетиком, ожидают его действия.

Игла для спинномозговой пункции (Бира) бывает диаметром от 2 до 6 мм, длиной от 40 до 150 мм. Короткие и тонкие иглы используются у детей, размер для взрослых подбирается по конституции человека. Иглы одноразовые, из медицинской нержавеющей стали, имеют мандрен, или тонкий металлический стержень внутри.

Прокол производится послойно до проникновения в спинномозговой канал. Из иглы начинает подтекать ликвор, который удерживается мандреном. После извлечения мандрена первым делом измеряют давление ликвора − присоединяют трубочку с делениями. В норме давление находится в пределах от 100 до 150 мм водного столба.

Далее проверяют проходимость арахноидального пространства: сдавливают яремные вены и надавливают кулаком на область пупка. В норме ликворное давление при пробах повышается на 10 или 20 мм водного столба.

Ликвор собирают в 3 пробирки для общего анализа, микробного и биохимического состава.

После извлечения иглы нужно полежать на животе 2-3 часа, нельзя поднимать тяжести и подвергать себя физической нагрузке. В некоторых случаях требуется соблюдать постельный режим до 3-х дней.

Лаборатория изучает такие параметры:

1. Плотность – увеличивается при воспалении, уменьшается при «лишнем» ликворе, норма − 1,005–1,008.
2. pH – норма от 7,35 до 7,8.
3. Прозрачность – в норме спинномозговая жидкость прозрачная, муть появляется при увеличении лейкоцитов, наличии бактерий, примеси белка.
4. Цитоз, или количество клеток в 1 мкл − при разных видах воспалений и инфекций обнаруживаются разные клетки.
5. Белок – норма не более 0,45 г/л, повышается практически при всех патологических процессах.

Исследуется также уровень глюкозы, лактата, хлоридов. При необходимости мазок из ликвора окрашивается, изучаются все клетки, их тип и стадия развития. Это важно при диагностике опухолей. Иногда выполняется бактериальный посев, устанавливается чувствительность бактерий к антибиотикам.

Осложнения

Частота их колеблется от 1 до 5 случаев на 1000 человек.

Люмбальная пункция остается единственным методом исследования, которая обеспечивает непосредственный доступ к нервной системе, точно устанавливает диагноз. Данные поясничной пункции «весят» иногда больше, чем инструментальные методы обследования. Диагностика при помощи пункции неоспорима.

Новые результаты

В последние годы поясничная пункция стала использоваться для диагностики ранних когнитивных или познавательных нарушений у лиц среднего и пожилого возраста. Исследованиями установлено, что существуют биомаркеры сосудистых и нейродегенеративных процессов, происходящих в головном мозге.

Специфическим маркером церебральных когнитивных нарушений являются бета-амилоидный белок и тау-протеин. При болезни Альцгеймера уровень амилоида снижается, а тау-протеина повышается. Установлены средние нормальные значения этих показателей: амилоидный белок − ниже 209 пг/мл, а тау-протеин − не выше 75 пг/мл (пикограмм на миллилитр).

Медицинская процедура, во время которой делается прокол подпаутинной (субарахноидальной) области в районе поясничного отдела называют люмбальной пункцией. Впервые ее начали делать более 100 лет назад. Суть метода заключается в проколе оболочки каудального отдела спинномозгового канала для забора спинномозговой жидкости (ликвора).

Методика предназначена только для медицинских манипуляций. Спинномозговая пункция имеет несколько целей:

• Диагностическая – анализ позвоночной жидкости для выявления патологических процессов в головном и спинном мозге.
• Терапевтическая – уменьшение давления в спинномозговом канале путем эвакуации жидкости, субарахноидальное введение лекарств, что ускоряет их действие.
• Обезболивающая – проведение многих видов хирургических вмешательств без использования общего наркоза.

Люмбальный прокол проводится только квалифицированным специалистом в условиях больницы. Если его осуществляет опытный врач, риск вероятных опасных последствий минимален. Он выражается в следующих состояниях:

• повышение ВЧД (внутричерепного давления, особенно опасно при опухоли мозга);
• образование грыжи в области укола;
• киста эпидермоидная (при заносе в церебральный канал клеток эпидермиса);
• холестеатома (опухолевидное образование в месте прокола);
• реакция менингеальная (изменение состава ликвора после введения контрастных или лекарственных средств);
• вклинение осевое (сдавливание костного кольца из-за резкой дислокации (смещения) мозговых структур);
• менингизм (раздражение оболочки спинного мозга, проявляющееся тошнотой, головной болью, сдавливанием мышц затылка).

Процедура прокола мозговой оболочки проводится строго по показаниям. Они делятся на абсолютные и относительные. Люмбальная пункция позвоночника показана при:

• инфекциях (вирусных, бактериальных, грибковых) центральной нервной системы;
• гнойных абсцессах органов ЦНС;
• подозрении на новообразования мозга;
• спастических состояниях конечностей;
• демиелинизирующих патологиях нервной системы;
• аутоимунных болезнях;
• анестезии позвоночника.

Эта группа состояний, при которых люмбальная пункция необходима. Абсолютные показания:

• энцефалит;
• менингит;
• кровоизлияние в субарахноидальное пространство;
• туберкулез;
• нейросифилис;
• бруцеллез;
• опухоли злокачественные, доброкачественные;
• арахноидит;
• ликворея (подтекание спинномозговой жидкости);
• гидроцефалия;
• гипертензия внутричерепная;
• лейкоз.

Относительные

Когда проведение люмбального забора ликвора не связано с угрозой для жизни пациента, показания считаются относительными. К ним относят:

• синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз;
• паралич нижних или верхних конечностей;
• эмболия сосудов септическая;
• полирадикулит в стадии обострения;
• травма черепно-мозговая;
• лихорадка неясной этиологии у детей до 2 лет;
• инсульт (ишемический, геморрагический).

Спинномозговая пункция: показания, противопоказания, техника проведения

Пункция спинного мозга или, как ее еще называют, пункция позвоночника — это забор спинномозговой жидкости (ликвора) из-под паутинной оболочкой спинного мозга, то есть из субарахноидального пространства в диагностических, анестезиологических или терапевтических целях.

Что это такое? ↑

Люмбальная пункция представляет процедуру, при которой извлекается спинномозговая жидкость с помощью специальной иглы.

Жидкость (ликвор) используется для исследования на предмет содержания глюкозы, определенных клеток, белков и других компонентов.

Поясничный прокол врач, как правило, осуществляет с ассистентом, который успокаивает и отвлекает ребенка, а также держит в неподвижном состоянии в момент входа иглы.

Повторными пункциями лечат внутричерепную гипертензию после геморрагии или менингита у детей до 2-летнего возраста.

Спинномозговая пункция — показания к исследованию

• Забора ликвора (спинномозговой жидкости) для лабораторных исследований.
• Проведения более щадящей спинальной анестезии перед оперативными вмешательствами.
• Обезболивания тяжёлых родов с целью предотвращения болевого шока.
• Для измерения давления в спинномозговой жидкости.
• Выполнения углублённых исследований: цистернографии и миелографии.
• Введения необходимых лекарственных препаратов.

Медицинский персонал объяснит правила проведения предстоящей манипуляции. Ознакомит со всеми возможными рисками во время прокола и последующими осложнениями.Подготовка к спинномозговой пункции включает следующие этапы:

1. Пациент в обязательном порядке оформляет письменное согласие на осуществление пункции.
2. Выполняется предварительное лабораторное обследование (забор анализов крови) для оценки качества работы почек, печени, системы свёртывания.
3. Собирается анамнез заболевания. Отслеживаются недавно перенесённые и хронические процессы.
4. Обязательно сообщите врачу об существующих аллергических реакциях, в частности на новокаин, лидокаин, йод, спирт, препараты, применяемые во время наркоза, контрастные средства.
5. Запрещён приём препаратов для разжижения крови (аспирин, лоспирин, гепарин, варфарин, аспекард и др.). А также нестероидных противовоспалительных и снимающих боль препаратов.
6. Последний приём пищи не позже двенадцати часов до запланированной манипуляции.
7. Женщины должны сообщать даже о предполагаемой беременности, потому, что во время процедуры может появиться необходимость рентгенологического исследования, а это негативно сказывается на развитии плода в любом сроке.
8. Утренний приём лекарственных средств, строго по рекомендации доктора.
9. Присутствие родственников обязательно.

Если данное исследование проводят ребёнку, разрешается присутствие матери или отца но договариваться с врачом надо заранее.

1. Участок спины обрабатывают специальным антисептическим мылом.
2. Обеззараживание при помощи йода или спирта.
3. Вокруг операционного поля накладывается стерильная салфетка.
4. Обработка места прокола антисептиком.
5. Пациент укладывается на предварительно обеззараженную кушетку в позе «эмбриона». Согнутые в коленях ноги прижаты к животу, а голова к грудной клетке.
6. Операционное поле обрабатывается при помощи спиртового раствора йода.
7. Подкожно вводится новокаин, для местного обезболивания пунктируемого участка.
8. Игла для спинномозговой пункции вводится между третьим и четвёртым, или четвёртым и пятым остистыми отростками позвоночного столба.
9. Если процедура выполнена правильно оба её участника и врач и пациент ощутят эффект «проваливания» иглы, в результате её прохождения в твёрдую мозговую оболочку.
10. Спинномозговая жидкость начинает вытекать после извлечения мандрена. Если нет отклонений, ликвор прозрачный и выделяется каплями.
11. Специальным манометром измеряют давление.
12. После завершения всех запланированных манипуляций игла извлекается, место её вхождения заклеивают стерильной накладкой. В общей сложности весь процесс занимает около сорока пяти минут.
13. Строгий постельный режим на протяжении восемнадцати часов.
14. Врач рекомендует обезболивающие средства для устранения последствий прокола (головная боль и болезненность в месте вхождения иглы).
15. Противопоказания к проведению диагностической процедуры
16. В любых, даже самых безобидных обследованиях существуют противопоказания.

Пункция запрещена:

• При дислокации мозга, даже если диагноз не подтверждён, а заподозрен. Если давление ликвора снижено в одних участках и повышенно в других нет возможности исключить явление вклинения, что неизбежно приведёт к смерти пациента. В истории медицины был летальный случай прямо на столе, во время выполнения диагностического прокола.
• Если в месте пункции на кожных покровах или мягких тканях выявлены инфекционные очаги. Риск занесения инфекции в спинномозговой канал очень высокий.

С осторожностью делают процедуру если:

• Пациент болен на тромбоцитопению.
• В наличии отклонения в свёртывающей системе крови (очень высокий риск кровотечения). Необходима специальная подготовка: отмена разжижающих средств, тромбоцитарной массы, замороженной плазмы. Рекомендации даст врач после выполнения необходимых обследований.

В норме спинномозговая жидкость напоминает дистиллированную воду, такая же бесцветная и прозрачная.

Но при различных патологических процессах в человеческом организме её цвет и консистенция изменяются, что говорит о наличии сбоя работы организма.

К примеру:

1. Зеленоватый оттенок, характерен при гнойных менингитах или абсцессе головного мозга.
2. После травм или кровоизлияний его цвет становится красным, из-за наличия эритроцитов (красных кровяных телец).
3. Серым или серо-зелёным ликвор бывает от большого количества микроорганизмов и лейкоцитов, которые пытаются справиться с инфекцией.
4. Коричневый цвет встречается очень редко и является результатом разрыва кисты в пути прохождения спинномозговой жидкости.
5. Жёлтый или жёлто-коричневый окрас появляется в результате распада гемоглобина или употреблении определённых лекарственных групп.
6. Не зрелые или изуродованные, а также раковые клетки свидетельствуют о злокачественных онкологических процессах.

Какие бывают последствия пункции

• Одним из самых распространённых последствий в результате выполнения данной процедуры является головная боль. Начинается в период от двенадцати до двадцати четырёх часов с момента завершения процедуры. Длительность варьируется от пары суток до четырнадцати дней. Боль имеет особенность к уменьшению интенсивности в горизонтальном положении тела и увеличении в вертикальном.
• Кровотечения, особенно часто возникают при приёме антикоагулянтов.
• Различного типа гематомы.
• Повреждение иглой межпозвонкового диска или нервных корешков.
• При попадании частиц кожи в ликвор образуются опухоли спинномозгового канала.
• Введение в спинномозговое пространство лекарств, контраста, антибактериальных средств, влечёт за собой изменение состава ликвора. В результате чего возможно развитие миелита, арахноидита или радикулита.
• В первом триместре беременности часто встречаются выкидыши.

Риск и польза выполнения спинномозговой пункции тщательно изучается и решается после проведения всех возможных исследований.

Конкретно с учётом клинических проявлений у каждого пациента. Окончательное решение за пациентом или его родственниками. Во времена МРТ и КТ к данной манипуляции стали прибегать гораздо реже. Но при некоторых болезнях она незаменима.

Иглы для спинномозговой пункции

Для проведения спинномозговой пункции используют различные иглы. У них различная острота наконечника и форма среза. Благодаря выбору оптимальных параметров для проведения конкретной процедуры отверстия в твёрдой мозговой оболочке делают очень аккуратными, что позволяет избежать ряда осложнений.

Данная процедура проводится как с диагностической, так и с лечебной целью.

Спинномозговую пункцию делают для диагностики в следующих ситуациях:

• для измерения ликворного давления;
• для исследования подпаутинного пространства спинного мозга;
• для выявления, присутствует ли в ней инфекция;
• для изучения спинномозговой жидкости.

В лечебных целях процедуру проводят в следующих ситуациях:

• чтобы удалить лишнее количество ликвора, которое скопилось в спинномозговой жидкости;
• чтобы вывести средства, оставшиеся после проведения химиотерапии либо антибактериальных препаратов.

Показания делятся на 2 вида:

1. Абсолютные.
2. Относительные.

В первом случае процедура проводится в обязательном порядке исходя из состояния пациента. Во втором случае окончательное решение о целесообразности данной процедуры выносит врач.

В обязательном порядке процедуру проводят, когда у пациента:

• различные инфекционные заболевания;
• кровоизлияние;
• злокачественные новообразования.

Также к первому виду показаний относят выяснение причин истечения спинномозговой жидкости, для чего вводят красители либо рентгеноконтрастные вещества.

К относительным показаниям относят следующие:

• полиневропатия воспалительного характера;
• лихорадка неизвестного происхождения;
• демилиенизирующие болезни, например, рассеянный склероз;
• системные заболевания соединительной ткани, например красная волчанка.

Цена процедуры зависит от ряда факторов:

• выбор клиники;
• сложность исследования;
• характер спинномозговой пункции.

Не только к проведению процедуры есть особые указания и требования. После того как проведена спинномозговая пункция, врачи рекомендуют придерживаться особых указаний.

3 совета пациенту, который прошёл данную процедуру:

1. Обязательно соблюдать постельный режим. Это позволит свести к минимуму вероятность вытекания ликвора через пункционное отверстие.
2. Находиться в горизонтальном положении около 3 часов после того, как закончилась процедура для облегчения состояния больного, если у него наблюдаются некоторые болезненные ощущения.
3. Категорически запрещается поднимать тяжёлые предметы в целях профилактики развития осложнений после проведения процедуры.

Если следовать описанным правилам, то осложнений после прохождения процедуры не возникнет. В случае возникновения хоть малейшего недомогания необходимо сразу же обратиться за консультацией к опытному специалисту.

3 совета по уходу за больным, которому сделали спинномозговую пункцию:

1. После того, как процедура завершилась, больному прописывают постельный режим на 5 дней. Время может быть сокращено до 3 дней в том случае, если в субарахноидальную область вводили определённые лекарственные средства.
2. Обеспечить больному горизонтальное положение и покласть на живот. Создать для него спокойную и тихую окружающую обстановку.
3. Следить за тем, чтобы он много пил жидкости комнатной температуры.

Что влияет на результаты?

Во время проведения процедуры очень важно находиться в неподвижном положении, так как в противном случае тяжело получить правильный результат.

” alt=””>

Кроме того, правильное осуществление прокола затрудняется, если пациент страдает ожирением, обезвоживанием организма, артритом.

Итак, в статье было рассмотрено такое лечебно-диагностическое мероприятие, как люмбальная пункция, показания и противопоказания к ее осуществлению. В настоящее время данная процедура является очень информативным методом изучения процессов, происходящих не только в спинном мозге, но и в других системах организма. При соблюдении всех правил проведения и грамотном подходе врача риски осложнений после прокола сведены к минимуму.