Стеноз сонных артерий: описание симптомов, признаки, лечение и прогноз

Факторы риска

Атеросклеротическая бляшка формируется на стенке сосуда, в ее составе имеется холестерин, триглицериды и тромбоциты. Факторами риска этого процесса являются нарушения питания (обилие животных жиров и простых углеводов в рационе), ожирение, диабет 1 и 2 типа, курение.

По мере увеличения она может перекрывать самостоятельно просвет сосуда или от нее отрывается тромб, который движется с кровью во внутренние артерии головного мозга, вызывая их закупорку. Отрываться может также сама бляшка и, в виде эмбола, нарушать питание более глубоких церебральных структур.

1.3 Эпидемиология Общая информация 1.             Врач- сердечно-сосудистый хирург;

2.             Врач – хирург;

3.             Врач – невролог;

4.             Врач ультразвуковой диагностики;

5.             Врач – рентгенолог.

Таблица П1 — Уровни убедительности рекомендаций

Таблица П2 — Уровни достоверности доказательности

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 5 лет.

Соблюдение рекомендаций врача после операции улучшает результаты лечения и прогноз заболевания.

Профилактика

• Головной болью;
• Головокружением и нарушением равновесия;
• Чувством онемения в области лица, конечностей;
• Невнятностью слов, нарушением понимания обращенной речи, вследствие чего затрудняется контакт с больным;
• Расстройствами зрения;
• Обмороками.

Перечисленные симптомы кратковременны, обычно длятся около получаса, а затем постепенно регрессируют, и к концу первых суток от них не остается и следа. Однако даже в том случае, когда состояние полностью нормализовалось, нужно обращаться к врачу для уточнения причины ишемии в мозге. При наличии в прошлом перенесенных ТИА риск инсульта возрастает в десятки раз, поэтому эти атаки могут быть расценены как предвестники инфаркта мозга и не должны игнорироваться.

Хроническая ишемия головного мозга на фоне стеноза артерий шеи проявляется снижением работоспособности, ослаблением памяти, трудностями с концентрацией внимания, изменениями поведения. Признаки такой дисциркуляторной энцефалопатии могут стать заметными, прежде всего, окружающим, которые станут отмечать, что у их близкого или коллеги меняется характер, ему труднее справляться с привычными обязанностями, сложнее достигать взаимопонимания при общении, в то время как сам больной будет стараться вести привычный образ жизни, «списывая» симптоматику на усталость или возраст.

Результатом полного прекращения кровотока по сонной артерии становится ишемический инсульт – инфаркт мозга, при котором гибнут нервные клетки в зоне кровоснабжения пораженной артерии. Тромб или его фрагменты могут отрываться и двигаться в более мелкие сосуды – базилярную, мозговые артерии, и тогда симптомы инсульта будут вызваны поражением конкретного сосудистого бассейна.

• Преходящая монокулярная слепота — внезапное снижение зрения или его полная утрата на стороне пораженной сонной артерии. У больных с ее субтотальным сужением эпизоды внезапного ощущения «шторы» или «заслонки» в глазу иногда провоцируются ярким солнечным светом, бликами и т.д.
• Оптико-пирамидный синдром — вместе с монокулярной слепотой отмечаются кратковременная слабость и онемение в противоположных конечностях.
• Контрлатеральный брахио-фациальный парез — слабость и/или нарушение чувствительности в кисти и легкий центральный парез мускулатуры нижней половины лица.
• В случаях поражения левой внутренней сонной артерии у праворуких больных порой происходят эпизоды негрубых нарушений речи.
• Значительно реже преходящие нарушения мозгового кровообращения протекают с кратковременными (1-5 минут) судорогами в конечностях, противоположных пораженной сонной артерии.
• При полноценном инсульте в одном из полушарий головного мозга развиваются стойкие нарушения двигательной и чувствительной функций противоположных конечностей и мимической мускулатуры с противоположной стороны, при левополушарном инсульте у праворуких пациентов могут развиваться грубые нарушения речи.

При обследовании у таких пациентов чаще всего выявляются выраженные атеросклеротические изменения в сонных артериях. Атеросклеротическое поражение может приводить и к грубым перегибам артерии – так называемой патологической извитости.

На основании преимущественной симптоматики можно выделить несколько вариантов течения патологии:

• Бессимптомная форма, когда признаков ишемии в мозге нет, но стеноз уже выявлен при помощи дополнительного обследования;
• Дисциркуляторная энцефалопатия – хроническая ишемия без очаговых симптомов поражения мозга;
• Транзиторные ишемические атаки – могут протекать с очаговыми неврологическими нарушениями, исчезающими за сутки;
• Последствия микроинсульта – симптомы проходят на протяжении месяца;
• Инсульт (инфаркт мозга) – острое нарушение кровотока с общемозговой и очаговой симптоматикой.

Прогноз заболевания зависит не только от степени выраженности стеноза, но и от того, как рано будет выявлена патология. В этой связи своевременное обращение к врачу, даже если симптомы болезни бесследно прошли, необходимо.

Атеросклеротические поражения сонных артерий чаще всего различаются по локализации основного процесса:

• Атеросклероз общих сонных артерий — редко способствует ишемическому инсульту, даже при полной закупорке общей сонной артерии кровоток по внутренней сонной может быть сохранен. Однако могут быть общемозговые нарушения — плохая память, общая слабость, головные боли.
• Атеросклероз бифуркации общей сонной артерии — атеросклеротические бляшки суживают вход в внутреннюю сонную артерию и могут полностью ее закупорить. Это наиболее распространенная форма поражения. При такой локализации чаще всего развиваются транзиторные ишемические атаки и ишемические инсульты.
• Атеросклероз внутримозговых отделов сонной артерии — бляшки расположены в сонных артериях и их основных ветвях. Часто развивается ишемический инсульт, связанный с тромбозом суженных артерий.

Гемодинамическая – снижение кровотока вследствие сужения сосуда более чем на 75%. Является основной причиной дисциркуляторной энцефалопатии.

Микроэмболическая – отрыв микротромбов от измененной сосудистой стенки. Обычно закупоривают мелкие сосуды, вызывая транзиторные атаки. Тромботическая – образование крупных кровяных сгустков, которые полностью перекрывают просвет и приводят к обширным инсультам. Преимущественной локализацией является место бифуркации (раздвоения) общей сонной артерии на внутреннюю и внешнюю. Считается наиболее опасной формой, часто заканчивается летальным исходом.

Как проводится профилактика недуга?

Пациентам со стенозом сонной артерии требуется наблюдение лечащим врачом. Необходимо регулярное измерение артериального давления, показателей холестерина, сахара (при наличии диабета) в крови. Результаты обследования покажут, требуется ли дополнительное медикаментозное лечение либо ситуация находится под контролем. Кроме того, потребуется проведение ежегодного ультразвукового обследования (дуплексного сканирования), которое продемонстрирует, насколько хорошо течет кровь по суженным сонным артериям. Дуплексное сканирование в динамике покажет, нарастает ли степень стеноза, либо, если была выполнена операция, насколько она оказалась эффективной.

Важно помнить, что стеноз сонной артерии является прогрессирующим заболеванием. При отсутствии соответствующего лечения риск инсульта составляет 13% в год для больных с симптомным стенозом сонной артерии и 2.2% для пациентов с асимптомным стенозом. Не следует пренебрежительно относиться к впервые развившимся проявлениям недостаточности кровоснабжения головного мозга! Следует незамедлительно обращаться к врачу.

После операции каротидной эдартерэктомии стеноз сонной артерии может развиться повторно, обычно в сроки до 2-х лет, как правило, он клинически не проявляется. При вновь сформировавшейся бляшке возможно проведение повторной операции с внутрисосудистым расширением просвета артерии и установкой стента. Однако степень сужения сонной артерии может уменьшиться на фоне проводимого лечения, поэтому не следует торопиться с выполнением внутрисосудистого вмешательства, пока степень стеноза не достигнет 80%. Рестенозы, развившиеся в сроки более 2-х лет, связаны в прогрессированием основного заболевания — атеросклероза. Резюмируя вышесказанное, повторная операция, либо стентирование показаны при симптомных рестенозах либо их выраженности более 80%.

Контролируя свой вес, человек предупредит такое опасное заболевание.Намного легче предупредить заболевание, чем бороться с его последствиями. Делать упражнения, следить за рационом, обеспечивать организм необходимыми витаминами и микроэлементами требуется с ранних лет. У молодых организм намного восприимчивее и может справиться с проблемой без серьезных осложнений. Чтобы предотвратить недуг, следует придерживаться врачебных рекомендаций, к которым относятся:

• отказ от губительных зависимостей;
• контроль скачков веса;
• правильный рацион;
• искоренение психоэмоциональных ситуаций;
• внедрение физических упражнений;
• своевременное прохождение медосмотра.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 4)

• В обследование рекомендуется включать в себя ЦДС БЦА

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 4)

Причины образования бляшек

Для того чтобы полностью восстановить кровоснабжение головного мозга при стенозе, можно использовать только хирургические методы лечения. Но если операция выполняется при уже возникшем инсульте, то смертность таких пациентов составляет около 40 процентов. Поэтому рекомендуется проводить радикальную терапию при таких показаниях:

• перенесенное транзиторное нарушение мозгового кровообращения;
• излеченный инсульт при незначительных неврологических отклонениях;
• закупорка более 70% просвета артерии (даже при отсутствии проявлений);
• наличие источников тромбоэмболии;
• пониженный мозговой кровоток.

При полном закрытии просвета сосудов используют создание анастомоза между наружными и внутренними мозговыми артериями для обхода участка стеноза. Для этого соединяют подключичную и общую сонную или наружную сонную артерию.

Если имеется частичная окклюзия, то способами хирургического лечения могут быть:

• каротидная эндартерэктомия или подобные реконструктивные методы;
• установка стента;
• шунтирование.

Первый способ имеет большую доказательную базу эффективности для профилактики инсультов на протяжении 3 — 5 лет. Для ее проведения рассекается артерия в месте расположения бляшки, которую отделяют от сосудистой стенки. Затем в просвет сосуда устанавливается тефлоновый шунт, который извлекают после проведенной пластики.

Эверсионный метод предусматривает выделение сонной артерии, выворачивание ее по типу чулка и послойное отделение бляшки. После этого воссоздается первоначальная герметичность сосуда.

Каротидная эндартерэктомия

Первые двое суток пациент находится в реанимационном отделении, где контролируют основные жизненные функции и мозговую гемодинамику. Особое внимание обращают на артериальное давление и электролитный баланс крови. Перед выпиской проводится дуплексное сканирование, КТ и допплерография. Домой, как правило, больной попадает через неделю пребывания в стационаре.

Осложнениями операции могут быть инфаркт, инсульт, кровотечение, тромбоз сосудов, повреждения нервов. В отдаленном периоде может возникать рецидив болезни.

Для предотвращения подобных состояний назначается профилактическое лечение:

• Плавикс,
• Варфарин,
• Ацетисалициловая кислота,
• Курантил.

Антикоагулянтная терапия проводится под контролем анализов на свертывание крови.

Помимо медикаментозного и хирургического лечения, немаловажную роль играет коррекция образа жизни. Я всегда рекомендую своим пациентам отказаться от курения, регулярно заниматься физическими упражнениями, внести изменения в свой рацион питания (кушать больше овощей, фруктов и рыбы). Больным сахарным диабетом нужно периодически сдавать кровь на гликированный гемоглобин, соблюдать низкоуглеводную диету, посещать эндокринолога и принимать назначенные препараты для снижения сахара в крови.

Проявление атеросклероза сонных артерий является заключительной стадией поражения организма холестерином. Факторы, которые могут негативно повлиять на развитие болезни:

• Вредные привычки. Откажитесь от вредных привычек, исключите из своей жизни курение и алкоголь.
• Проблемы со здоровьем. Следите за показаниями артериального давления и работой внутренних органов, в частности желудочно-кишечного тракта. При выявлении отклонений от нормы, обратитесь к врачу.
• Лишний вес. Следите за весом, не допускайте его превышения. Не переедайте, питайтесь правильно. Если уже назначена диета, неукоснительно ее соблюдайте.
• Нервные перегрузки. Постарайтесь исключить нервные перегрузки.
• Замедленный обмен веществ. Займитесь спортом, так как он способствует ускорению обмена веществ в организме.

Причинами развития атеросклероза могут быть:

• генетическая предрасположенность;
• сахарный диабет;
• некоторые инфекционные заболевания;
• нарушения работы иммунной системы;
• пожилой возраст.

Риск возникновения и прогрессирования заболевания зависит от соотношения «хорошего» и «плохого» холестерина в организме человека. До 80 % «хорошего» холестерина образуется клетками печени. Без него человеческий организм не сможет нормально функционировать.

Большое влияние на развитие болезни оказывает так называемый «плохой» холестерин, поступающий в организм человека с пищей. Именно он способствует интенсивному формированию бляшек. Запускается этот процесс тогда, когда количество такого холестерина начинает регулярно превышать 20% от общего количества.

Немаловажную роль играет дислипидемия, то есть нарушение липидного обмена. В организме здорового человека все процессы сбалансированы. Холестерин, вырабатываемый печенью, переносится с помощью липопротеидов. Они же помогают в строительстве клеток. При нарушении обмена веществ, количество липопротеидов может стать избыточным и у человека возникнет гиперлипопротеинемия, вызывающая патологии сердечно-сосудистой системы.

Если просвет сонной артерии перекрывается тромбом или холестериновой бляшкой, то нарушается питание головного мозга. Такое состояние (стеноз) может сопровождаться преходящими ишемическими атаками в том случае, если закупорка неполная или сформировался обходной путь кровообращения. При полном отсутствии кровотока возникает ишемический инсульт, а в отдельных случаях – внезапную смерть.

” alt=””>

Нарушение проходимости крови по сонной артерии из-за сужения ее просвета названо стенозом. Это заболевание обнаруживается у каждого второго пациента с ишемией головного мозга и у трети больных с инсультом. Заболевание, как правило, протекает на фоне образования внутри сосуда атеросклеротической бляшки. В зависимости от степени поражения выделяют такие варианты:

• ограниченный стеноз до 1,5 см, распространенный более 1,5 см;
• сегментарный – до четверти окружности, концентрический – больше половины просвета;
• с осложнениями (кровоизлияние, образование тромба) и без них.

Любимые места бляшек

Наиболее часто атеросклеротические бляшки располагаются в следующих местах:

• в области бифуркации сонной артерии, т. е. там, где общая сонная разделяется на наружную и внутреннюю;
• в устье ВСА – начальный сегмент ее ответвления от НСА;
• в устье позвоночных артерий;
• в сифоне ВСА (месте изгиба при ее входе в череп).

Это объясняется тем, что в этих местах из-за неровности хода сосуда создается турбулентный (вихревой) поток крови, что увеличивает вероятность повреждение эндотелия.

Хирургическое вмешательство или консервативное лечение?

До середины прошлого века уровень развития хирургии не позволял в достаточной мере безопасно и эффективно устранять подобные поражения сонных артерий. Медикаментозное лечение не приводило к значимому снижению частоты развития ишемических инсультов.

В 1953-м году в США впервые успешно была выполнена каротидная эндартерэктомия – операция, радикально устраняющая выраженные атеросклеротические поражения сонных артерий. К концу XX – началу XXI вв. в Европе и Северной Америке были проведены крупные исследования (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) и European Carotid Surgery Trial (ECST) и др.), убедительно доказавшие преимущества хирургического лечения перед медикаментозным таких пациентов.

В настоящее время операция — каротидная эндартерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки из сонных артерий) в различных ее модификациях является «золотым стандартом» в лечении пациентов с выраженными атеросклеротическими поражениями сонных артерий.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств– 1a)

Хирургическое вмешательство

” alt=””>

При большом сужении свободного просвета сосудов может назначаться хирургическое лечение. Операция при бляшке на сонной артерии позволяет убрать наросты и восстановить диаметр сосуда. Пациентам делают каротидную эндартерэктомию (через небольшой разрез хирург удаляет нарост, блокирующий поток крови) или ангиопластику и стентирование (хирург искусственно расширяет артерию, устанавливая специальный стент;