Синдром тарзального канала — туннельный синдром

Болезни нервной системы

Медучреждения, в которые можно обратиться

• Общее описание
• Заболеваемость
• Анализы и исследования
• Симптомы

Медучреждения, в которые можно обратиться

Общее описание

Синдром предплюсневого (тарзального) канала(невропатия большеберцового нерва) (G57.5) — это компрессионная невропатия большеберцового нерва при его прохождении под удерживателем сгибателей, характеризуется болью и покалыванием в области внутренней лодыжки.

Средний возраст, в котором встречается данная патология, — 40–60 лет. Характер поражения — односторонний.

Причины развития синдрома тарзального канала: опухоли мягких тканей в области тарзального канала, опухоли нерва и оболочек, варикозное расширение вен, экзостозы, травмы стопы, вальгусная деформация стопы.

Средний возраст, в котором встречается данная патология, — 40–60 лет. Характер поражения — односторонний.

Клиническая картина

Заболевание проявляется болью и покалыванием в области подошвы в течение нескольких месяцев, лет. В начале заболевания болевой синдром в области подошвы беспокоит при ходьбе, затем возникает спонтанно по ночам. Боль распространяется от стопы до ягодичной области по задней поверхности ноги, усиливается при разгибании стопы.

При объективном осмотре пациента выявляют болезненность при пальпации и перкуссии нерва на уровне предплюсневого канала, иррадиацию боли и онемения в стопу (90%), болезненность при пальпации по ходу седалищного нерва от стопы до ягодичной области (50%), гипестезию подошвенной части стопы (60%), слабость подошвенных сгибателей стопы и пальцев (75%), гипотрофии мышц стопы (60%); затруднение или невозможность ходьбы «на цыпочках» (90%). Отмечают парестезии в стопе (60%). Симптомы Тинеля и Фалена выявляют в 75% случаев.

Признаки заболевания, а это боль и покалывание в области подошвы, могут проявлять себя на протяжении длительного времени. В первое время боль в стопе возникает только при ходьбе, а потом, по мере развития патологии, проявляется уже по ночам, притом совершенно спонтанно.

От стопы боль может распространяться до самой ягодицы по задней поверхности ноги. Если попытаться ногу разогнуть, то болевые ощущения только усилятся. Через несколько лет без лечения в стопе начинает ощущаться слабость мышц.

Жжение, онемение и покалывания могут беспокоить до 60% всех пациентов с поставленным диагнозом синдрома тарзального канала. Все симптомы могут обостряться или уменьшаться, и даже полностью исчезать и возобновляться снова, что особенно характерно при ношении тесной и неудобной обуви.

При осмотре во время диагностики можно выявить следующие признаки заболевания:

1. Болезненность при пальпации.
2. Иррадиацию боли.
3. Болезненность по ходу седалищного нерва.
4. Слабость подошвенных сгибателей стопы.
5. Гипотрофию мышц.
6. Затруднения, связанные с ходьбой на пальцах.
7. Ощущение мурашек и онемения.

Синдром тарзального канала с невропатией подошвенного нерва может быть спровоцирован длительной ходьбой или бегом. В этом случае пациент испытывает жгучие боли, которые отдают в икру.

Если боль проявляется в области 2 и 3 пальцев стопы, то такой симптом говорит о невропатии на уровне медиального подошвенного нерва, что характерно для спортсменов, которые бегают на длинные дистанции.

Диагностика синдрома тарзального канала

• Исследование глюкозы крови (для исключения гипергликемии при диабетической невропатии).
• УЗИ/МРТ сустава (исключение опухолей мягких тканей стопы).
• ЭМГ, ЭНМГ (нарушение нервной проводимости).
• Рентгенография стопы (разрежение костной ткани, истончение фаланг, отсутствие перелома).

Дифференциальный диагноз:

• Радикулопатия L5-S1.
• Крестцовые плексопатии.
• Невропатия седалищного нерва.
• Диабетическая, алкогольная полинейропатии.
• Переломы лодыжек.

Немаловажное диагностическое значение имеет сбор анамнеза. Установление факта травмы или перегрузки, наличия патологии суставов, обменных и эндокринных расстройств, ортопедических заболеваний и т. п. помогает определить характер повреждения большеберцового нерва. Проводимое неврологом тщательное исследование силы различных мышечных групп голени и стопы, чувствительной сферы этой области; выявление триггерных точек и симптома Тинеля позволяет диагностировать уровень поражения.

Вспомогательное значение имеют электромиография и электронейрография. Определение характера повреждения нерва может быть проведено при помощи УЗИ. По показаниям проводится рентгенография голеностопного сустава, рентгенография стопы или КТ голеностопного сустава. В спорных случаях проводится диагностическая блокада тригерных точек, положительный эффект которой подтверждает компрессионный характер невропатии.

Немаловажное диагностическое значение имеет сбор анамнеза. Установление факта травмы или перегрузки, наличия патологии суставов, обменных и эндокринных расстройств, ортопедических заболеваний и т. п. помогает определить характер повреждения большеберцового нерва. Проводимое неврологом тщательное исследование силы различных мышечных групп голени и стопы, чувствительной сферы этой области; выявление триггерных точек и симптома Тинеля позволяет диагностировать уровень поражения.

Вспомогательное значение имеют электромиография и электронейрография. Определение характера повреждения нерва может быть проведено при помощи УЗИ. По показаниям проводится рентгенография голеностопного сустава, рентгенография стопы или КТ голеностопного сустава. В спорных случаях проводится диагностическая блокада тригерных точек, положительный эффект которой подтверждает компрессионный характер невропатии.

Огромное значение в диагностике играет сбор анамнеза, который помогает установить причину развития патологии, а это может быть травма или внутренние заболевания, а также ортопедические расстройства.

Вспомогательными методами диагностики принято считать электромиографию, электронейрографию, УЗИ. По показаниям может быть проведена рентгенография голеностопа, стопы, или КТ поражённого сустава.

Обязательно должна проводиться дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как:

1. Радикулопатия.
2. Крестцовая плексопатия.
3. Невропатия седалищного нерва.
4. Диабетическая полинейропатия.
5. Алкогольная полинейропатия.
6. Перелом лодыжки.

Лечение синдрома тарзального канала

• Симптоматическое (противоотечное, анальгетики).
• Физиолечение, массаж, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады.
• Ортопедическая коррекция.

• Хирургическое вмешательство (при неэффективности консервативного лечения).

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Дипроспан (ГКС, иммунодепрессивное, противовоспалительное средство). Режим дозирования: 1 мл суспензии вводится в место сдавления нерва.
• Кеналог (ГКС, иммунодепрессивное, противовоспалительное средство). Режим дозирования: 1 мл суспензии вводится в место сдавления нерва.
• Диакарб (диуретик, противоотечное средство). Режим дозирования: внутрь в дозе 250–375 мг/сут. (1-1,5 таблетки), утром. Максимальный диуретический эффект достигается при приеме через день или по 2 дня подряд с однодневным перерывом.

Эффективны инъекции глюкокортикоидов в тарзальный канал и коррекция обуви, иногда нужна хирургическая декомпрессия.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Невропатия большеберцового нерва

Невропатия большеберцового нерва входит в группу так называемых периферических мононевропатий нижних конечностей, которая включает невропатию седалищного нерва, бедренную невропатию, невропатию малоберцового нерва, невропатию наружного кожного нерва бедра. Сходство клиники большеберцовой невропатии с симптомами травматических повреждений костно-мышечного аппарата голени и стопы, а также травматическая этиология большинства случаев заболевания делает его предметом изучения и совместного ведения специалистов в области неврологии и травматологии. Связь заболевания со спортивными перегрузками и повторными травмами определяет актуальность проблемы и для спортивных врачей.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) представляет собой продолжение седалищного нерва. Начинаясь у подколенной ямки, нерв проходит ее сверху вниз медиально. Затем, проследовав между головками икроножной мышцы, нерв ложиться между длинным сгибателем первого пальца и длинным сгибателем пальцев. Так он доходит до медиальной лодыжки.

Примерно посредине между лодыжкой и ахилловым сухожилием можно прощупать точку прохождения большеберцового нерва. Далее нерв входит в тарзальный канал, где он вместе с задней большеберцовой артерией фиксирован мощной связкой — удерживателем сгибателей. По выходе из канала n. tibialis делиться на конечные ветви.

В подколенной ямке и далее большеберцовый нерв отдает двигательные ветви к трехглавой мышце, сгибателю большого пальца и сгибателю пальцев, подколенной, задней большеберцовой и подошвенной мышцам; сенсорный внутренний кожный нерв голени, который совместно с малоберцовым нервом иннервирует голеностопный сустав, задне-латеральную поверхность нижней 1/3 голени, латеральный край стопы и пятку.

Конечные ветви n. tibialis — медиальный и латеральный подошвенные нервы — иннервируют мелкие мышцы стопы, кожу внутреннего края подошвы, первых 3,5 пальцев и тыльной поверхности остальных 1,5 пальцев. Иннервируемые большеберцовым нервом мышцы обеспечивают сгибание голени и стопы, приподнимание внутреннего края стопы (т. е. внутреннюю ротацию), сгибание, сведение и разведение пальцев стопы, разгибание их дистальных фаланг.

Бедренная невропатия возможна как следствие травмирования нерва при переломах голени, изолированном переломе большеберцовой кости, вывихе голеностопного сустава, ранениях, повреждении сухожилий и растяжении связок стопы. Этиологическим фактором также могут служить повторные спортивные травмы стопы, деформации стопы (плоскостопие, вальгусная деформация), длительное неудобное положение голени или стопы со сдавлением n.

tibialis (часто у страдающих алкоголизмом), заболевания коленного или голеностопного сустава (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, подагра), опухоли нерва, нарушения обмена (при сахарном диабете, амилоидозе, гипотиреозе, диспротеинемии), расстройства васкуляризации нерва (например, при васкулитах).

Наиболее часто невропатия большеберцового нерва связана с его сдавлением в тарзальном канале (т. н. синдром тарзального канала). Компрессия нерва на этом уровне может происходить при фиброзных изменениях канала в посттравматическом периоде, тендовагинитах, гематомах, костных экзостозах или опухолях в области канала, а также при нейродистрофических нарушениях в связочно-мышечном аппарате сустава вертеброгенного генеза.

В зависимости от топики поражения n. tibialis в клинической картине его невропатии выделяют несколько синдромов.

Большеберцовая невропатия на уровне подколенной ямки проявляется расстройством сгибания стопы вниз и нарушением движений в пальцах стопы. Пациент не может стать на носки. Типична ходьба с упором на пятку, без перекатывания стопы на носок. Наблюдается атрофия задней группы мышц на голени и мышц на стопе.

В результате атрофии мышц на стопе она становится похожа на когтистую лапу. Отмечается снижение сухожильного рефлекса с ахилла. Сенсорные расстройства включают нарушения тактильной и болевой чувствительности на всей голени сзади и по наружному краю ее нижней 1/3, на подошве, тотально (на тыльной и подошвенной поверхности) на коже первых 3,5 пальцев и на тыле остальных 1,5 пальцев.

Синдром тарзального канала в некоторых случаях провоцируется долгой ходьбой или бегом. Характеризуется жгучими болями в подошве, зачастую иррадиирующими в икроножную мышцу. Пациенты описывают болевые ощущения как глубокие, отмечают нарастание их интенсивности в положении стоя и при ходьбе. Отмечается гипестезия как внутреннего, так и наружного края стопы, некоторое уплощение стопы и небольшая «когтистость» пальцев.

Невропатия на уровне медиального подошвенного нерва типична для бегунов на длинные дистанции и марафонцев. Манифестирует болями и парестезиями на внутреннем крае подошвы и в первых 2-3-х пальцах стопы. Патогномоничным является наличие в области ладьевидной кости точки, перкуссия которой приводит к появлению в большом пальце жгучих болевых ощущений.

Поражение n. tibialis на уровне общих пальцевых нервов носит название “мортоновская метатарзальная невралгия”. Характерно для женщин в возрасте, страдающих ожирением и много ходящих на каблуках. Типична боль, начинающаяся у свода стопы и идущая через основания 2-4 пальцев до их кончиков. Ходьба, стояние и бег усиливают болевой синдром. Осмотр выявляет триггерные точки между 2-3 и/или 3-4 метатарзальными костями, симптом Тинеля.

Кальканодиния — невропатия пяточных ветвей большеберцового нерва. Может быть спровоцирована прыжком на пятки с высоты, длительной ходьбой босиком или в обуви с тонкой подошвой. Проявляется болями в пятке, ее онемением, парестезиями, гиперпатией. При выраженной интенсивности указанных симптомов пациент ходит, не наступая на пятку.

Точные причины возникновения тарзального туннельного синдрома еще неизвестны. Обычно при начале заболевания пациенты говорят о возникновении отечности тканей, в районе большеберцового нерва. Именно из-за такого отека, вызванного, к примеру, банальным падением или ударом, постановка точного диагноза и непосредственно лечение заболевания могут затянуться.

Кроме того, на вероятность возникновения тарзального туннельного синдрома влияет особый механизм функционирования различных систем внутри человека, носящий название «удерживатель сгибателей». Туннель, где сконцентрировались нервные окончания берцовой кости, представляет собой плотную структуру, которая может растягиваться и стягиваться при необходимости.

Так, к примеру, при сильном ударе ноги происходит отек, и начинается воспаление, на фоне которого повышается давление на большеберцовой нерв. В результате чего, и может возникнуть такое заболевание, как тарзальный туннельный синдром.

Симптомы

Симптоматика тарзального туннельного синдрома достаточно разнообразна, но основным признаком данного заболевания можно считать онемение стопы в области пятки и поверхности в районе повреждения ноги.

Помимо этого, практически каждый пациент с данным диагнозом, говорит о нестерпимой боли в районе подошвенной области стопы. Подобный дискофорт связан с работой нервной системы. Ведь каждое нервное окончание – это чувствительная составляющая, поэтому при ее сдавливании, боль должна проявиться мгновенно. Пациент ощущает покалывание и жжение, в особенности если нога находится под нагрузкой такой, как:

• бег;
• ходьба;
• длительное стояние на одном месте.

Если поврежденная нога находится в спокойном, расслабленном состоянии (отдых, сон), боль значительно уменьшается, но практически никогда не исчезает полностью.

Диагностирование

При постановке диагноза медицинский эксперт, прежде всего, проводит анамнез заболевания. В ходе осмотра подолог – специалист по решению проблем с функционированием стопы расспрашивает о симптоматике, характере болевых проявлений, а также назначает некоторые виды анализов.

Но как точно определить наличие у человека именно тарзального туннельного синдрома? Для этого существует специальное обследование, в рамках которого, проверяется скорость нервной проводимости, иными словами, последний должен выяснить, сколько импульсов за определенное время издает нерв.

Так, если скорость нервной проводимости замедлена, то у пациента в 90% случаев диагностируется тарзальный туннельный синдром. Также при данном заболевании у больных отмечается положительный симптом Тинеля, который характеризуется чувством прострела при простукивании по ходу нерва в зоне сдавливания.

Лечение

Лечение тарзального туннельного синдрома может проходить двумя путями: консервативным и оперативным.

Консервативное лечение применяется лишь в том случае, когда врач уверен, что тарзальный туннельный синдром возник у пациента исключительно от банальной перезагрузки и переутомления ноги. В этом случае для устранения патологии применяются нестероидные противовоспалительные препараты и комплексы, которые помогают ускорить процессы восстановления нерва.

Инъекции кортизона в канал сгибателей проводится:

• для облегчения болевых симптомов;
• при снятии отеков;
• для снижения воспалительного процесса большеберцового нерва.

При консервативном лечении тарзального туннельного синдрома рекомендованы стельки-супинаторы, которые нужны для снижения натяжения большеберцового нерва, а, значит, и облегчения боли. Особый супинатор позволяет все время поддерживать стопу в нужном положении, когда своды стопы не испытывают излишнего натяжения и сжатия, характерного для движения ног при ходьбе.

Оперативное лечение проводиться, когда предыдущие методы борьбы с заболеванием не сработали в течение определенного временного отрезка. При хирургическом вмешательстве проводится рассечение удерживателя сгибателей для освобождения большеберцового нерва из канала. Так, нерв перестает испытывать сдавливание, и боль проходит.

Невропатия большеберцового нерва

Наиболее часто невропатия большеберцового нерва связана с его сдавлением в тарзальном канале (т. н. синдром тарзального канала). Компрессия нерва на этом уровне может происходить при фиброзных изменениях канала в посттравматическом периоде, тендовагинитах, гематомах, костных экзостозах или опухолях в области канала, а также при нейродистрофических нарушениях в связочно-мышечном аппарате сустава вертеброгенного генеза.

Большеберцовая невропатия на уровне подколенной ямки проявляется расстройством сгибания стопы вниз и нарушением движений в пальцах стопы. Пациент не может стать на носки. Типична ходьба с упором на пятку, без перекатывания стопы на носок. Наблюдается атрофия задней группы мышц на голени и мышц на стопе.

В результате атрофии мышц на стопе она становится похожа на когтистую лапу. Отмечается снижение сухожильного рефлекса с ахилла. Сенсорные расстройства включают нарушения тактильной и болевой чувствительности на всей голени сзади и по наружному краю ее нижней 1/3, на подошве, тотально (на тыльной и подошвенной поверхности) на коже первых 3,5 пальцев и на тыле остальных 1,5 пальцев.

Синдром тарзального канала в некоторых случаях провоцируется долгой ходьбой или бегом. Характеризуется жгучими болями в подошве, зачастую иррадиирующими в икроножную мышцу. Пациенты описывают болевые ощущения как глубокие, отмечают нарастание их интенсивности в положении стоя и при ходьбе. Отмечается гипестезия как внутреннего, так и наружного края стопы, некоторое уплощение стопы и небольшая «когтистость» пальцев.

Невропатия на уровне медиального подошвенного нерва типична для бегунов на длинные дистанции и марафонцев. Манифестирует болями и парестезиями на внутреннем крае подошвы и в первых 2-3-х пальцах стопы. Патогномоничным является наличие в области ладьевидной кости точки, перкуссия которой приводит к появлению в большом пальце жгучих болевых ощущений.

Поражение n. tibialis на уровне общих пальцевых нервов носит название “мортоновская метатарзальная невралгия”. Характерно для женщин в возрасте, страдающих ожирением и много ходящих на каблуках. Типична боль, начинающаяся у свода стопы и идущая через основания 2-4 пальцев до их кончиков. Ходьба, стояние и бег усиливают болевой синдром. Осмотр выявляет триггерные точки между 2-3 и/или 3-4 метатарзальными костями, симптом Тинеля.

https://www.youtube.com/watch?v=https:K2MYuq_2_UY

Кальканодиния — невропатия пяточных ветвей большеберцового нерва. Может быть спровоцирована прыжком на пятки с высоты, длительной ходьбой босиком или в обуви с тонкой подошвой. Проявляется болями в пятке, ее онемением, парестезиями, гиперпатией. При выраженной интенсивности указанных симптомов пациент ходит, не наступая на пятку.