Перелом шейки бедра у пожилых людей: симптомы и признаки, последствия и лечение. Реабилитация после перелома шейки бедра в Москве

Как проявляются симптомы перелома шейки бедра?

Первым появляющимся симптомом при переломе является боль. В случае повреждения шейки бедра она может ощущаться в паху, отдавать в таз, ягодицу или вниз по ноге. Движения приводят к усилению боли, а иногда и к увеличению степени смещения с ущемлением между отломками окружающих мягких тканей. Прощупывание позволяет выявить локальную болезненность, положительный симптом осевой нагрузки, а иногда и патологическую подвижность кости.

Посттравматические гематомы в первые дни могут быть еще не видны, если только при падении не было ушиба поверхностно расположенных мягких тканей. Но при повреждении сосудов возможно увеличение и отечность поврежденной области. Это связано с геморрагическим пропитыванием области повреждения, стеканием крови в промежутки между мышцами и посттравматическим асептическим воспалением.

Иммобилизация при переломе бедра

Консервативное лечение перелома скуловой кости и скуловой дуги

Самые тяжелые при переломе бедра у пожилых людей такие осложнения, как несращение кости и костный лизис (разрушение костной ткани). Как уже отмечалось, у людей старшего возраста эта проблема особенно актуальна из-за нарушения кровоснабжения.

Консервативное лечение провоцирует тромбоз глубоких вен, опасность которого состоит в отрыве тромба от вены и занесении его в легочные артерии. Не менее грозные последствия перелома бедра у пожилых людей – утрата двигательной активности и возникновение застойных явлений в легких, что в свою очередь провоцирует пневмонию. Помимо этого, пациенты страдают пролежнями ягодиц и крестца. Длительная изоляция от социума и гнетущие перспективы у многих больных с переломом способствуют развитию депрессии, психозов.

Обычное безоперационное лечение может быть назначено при вколоченных переломах в тех случаях, когда линия разлома проходит горизонтально. Если она идет вертикально, то консервативная терапия крайне нежелательна, так как существует высокий риск расколачивания.

Вколоченный перелом шейки бедра у пожилых людей лечится по следующей схеме. На 2-3 месяца накладывается скелетное вытяжение с утяжелителями по 2-3 кг. При этом с первых дней специалист в больнице занимается с больным гимнастикой. После завершения этого этапа пациенту разрешают ходить на костылях, стараясь не опираться на больную ногу.

Латеральные переломы, при которых повреждается нижняя часть шейки, срастаются, как правило, неплохо. Если не было смещения, то на область сустава накладывается повязка на период до трех месяцев, но дозированные нагрузки разрешаются уже через 1,5 месяца. Если было смещение, то лечение проводится в условиях стационара. На ногу накладывается скелетное вытяжение с весом до 8 кг. После его снятия обязательно ношение гипсовой повязки.

Даже если пациенту противопоказано оперативное вмешательство, важно помнить: перелом шейки бедра – не приговор. Вначале доктора обезболивают проблемное место и устанавливают скелетное вытяжение на период до 10 дней. После его снятия пациенту разрешают садиться, спускать ноги с кровати, поворачиваться. Через три недели больному можно уже ходить на костылях.

Внутриротовой метод Keen

Этот метод показан при переломах третьего класса и состоит в том, что в верхне-заднем отделе свода преддверия рта производят разрез позади скуло-альвеолярного гребня, через который вводят короткий и прочный элеватор, продвигают его под смещенную кость и энергичным движением вверх и наружу репонируют ее в правильное положение.

Метод Wielage

Метод является модификацией метода Keen с той лишь разницей, что он применяется для вправления как скуловой кости, так и скуловой дуги.

С этой целью можно также использовать ретрактор А. Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е. А. Глукиной, который тупо проводят через рану в область переходной складки на уровне проекции верхушек корней зубов, достигая поверхности бугра верхней челюсти (при вправлении скуловой кости) или чешуйчатой части височной кости (при вправлении скуловой дуги).

Метод М. Д. Дубова

Указанный метод заключается в удлинении разреза Keen-Wielage до первого резца для одновременной ревизии передне-боковой стенки верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи. Он показан при лечении переломов скуловой кости, сочетающихся с мелкооскольчатым повреждением верхнечелюстной пазухи. В этих случаях отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, освобождают ущемленные между отломками мягкие ткани, вправляют (с помощью шпателя или ложки Буяльского) отломки кости, удаляют обрывки слизистой оболочки и сгустки крови.

Затем поднимают пальцем отломки нижней стенки глазницы и йодоформно-марлевым тампоном, пропитанным вазелином, плотно заполняют полость (для удержания отломков в правильном положении). Конец тампона выводят наружу через формируемого (хирургом) соустье с нижним носовым ходом. В преддверии рта рану зашивают наглухо. Тампон извлекают через 14 дней.

Метод Duchange

Специальными щипцами Дюшанжа, снабженными щечками с острыми зубцами, захватывают скуловую кость и вправляют ее. Таким же образом осуществляют репозицию скуловой кости щипцами Ш. К. Чхолария.

Метод А. А. Лимберга

Метод применяют при сравнительно небольшой давности перелома (до 10 суток). Смещенную скуловую дугу или кость захватывают снаружи (через прокол кожи) специальным однозубым крючком с поперечно расположенной ручкой и вытягивают в правильное положение. Однако у некоторых больных при V-образном переломе скуловой дуги однозубый крючок А. А.

Лимберга не обеспечивает одинакового уровня выведения отломков, так как его можно подвести лишь под один отломок, а другой либо остается на месте, либо смещается (вправляется) с отставанием от первого. Чтобы устранить этот недостаток, Ю. Е. Брагин предложил двузубый крючок, имеющий более удобную ручку, выполненную с учетом анатомических особенностей кисти хирурга, и отверстие на каждом зубце. Через эти отверстия проводят лигатуры под отломки скуловой дуги для фиксации их к наружной шине.

Метод П. В. Ходоровича и В. И. Бариновой

Данный метод предусматривает применение усовершенствованных щипцов, позволяющих при необходимости смещать отломки кости не только кнаружи, но и во всех других направлениях.

Метод Ю. Е. Брагина

Метод можно применять даже при очень застарелых переломах (давностью более 3 недель) благодаря тому, что аппарат построен по принципу винта, позволяющему при минимальных усилиях хирурга постепенно наращивать смещающую (репонирующую) силу воздействия на скуловую кость, распределяя и передавая ее на кости черепа через две опорные площадки. Важно также то, что накостные крючки аппарата накладываются на края отломка скуловой кости без предварительного рассечения мягких тканей.

Метод В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича

Указанный метод можно использовать как при свежих, так и при застарелых переломах. Преимущество метода состоит в том, что для установления аппарата требуется лишь одна опора (в области теменной кости). Применение аппарата В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича позволяет почти полностью исключить более сложные хирургические методы вправления скуловой кости и дуги с наложением костных швов.

Благодаря применению этого метода в нашей клинике при лечении свежих переломов скулового комплекса хорошие результаты получены в 95.2% случаев, удовлетворительные — в 4.8%, при лечении застарелых (11-30 суток) переломов — соответственно 90.9% и 9.1%, при лечении неправильно сросшихся переломов (свыше 30 суток) — 57.2% и 35.7%, а неудовлетворительные результаты — в 7.1% случаев. При большей давности травмы показана открытая остеотомия и остеосинтез отломков.

Контурная пластика лица при переломах скулового комплекса показана при нормальной функции нижней челюсти и косметических дефектах давностью свыше 1-2 лет. Паллиативные операции — резекция венечного отростка нижней челюсти или остеотомия и репозиция скуловой дуги — показаны при нарушении функции нижней челюсти.

Если хирург не располагает одним из описанных выше аппаратов для вправления застарелых переломов со смещением отломков, происшедших 10 и более дней назад, вправлять отломки бескровными и оперативными способами зачастую нецелесообразно. В таких случаях осуществляют одномоментную рефрактуру, репозицию и фиксацию отломков скуловой кости или медленную репозицию отломков путем их эластического (резинового или пружинного) вытяжения.

Если перечисленные способы оказались неэффективными, для осуществления одномоментной оперативной репозиции и фиксации скуловой кости, дуги или их отломков можно использовать различные доступы: внутриротовой (подскуловой и транссинусный), височный, подвисочный, орбитальный, скуло-арочный.

Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)

Волосы в области виска сбривают и производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 2 см, несколько отступив назад от границы волосяного покрова. В разрез вводят длинный широкий элеватор, продвигают его под скуловую дугу. Контролируя снаружи пальцами другой руки, репонируют с помощью элеватора смещенную кость.

Вправление скуловой кости и нижней стенки глазницы через клыковую ямку и верхнечелюстную пазуху по Kazanjian-Converse

Сделав внутриротовой разрез по переходной складке в пределах клыковой ямки, обнажают ее, подняв вверх слизисто-надкостничный лоскут, который удерживают изогнутым крючком. В переднебоковой стенке внутричелюстной пазухи делают окно, через которое из нее удаляют кровяные сгустки. Пальцем обследуют стенку верхнечелюстной пазухи, выявляют место перелома нижней стенки глазницы и уточняют степень вдавления скуловой кости в верхнечелюстную пазуху.

Костные стенки верхнечелюстной пазухи и скуловую кость репонируют посредством тампонады полости пазухи мягкой резиновой трубкой, заполненной марлевыми полосками (предварительно пропитанными маслом и раствором антибиотиков). Конец резиновой трубки вводят в полость носа (как при гайморотомии по Caldwell-Luc). Рану по переходной складке ушивают наглухо; тампон извлекают через 2 недели.

Для упрощения этого метода можно делать разрез слизистой оболочки по всей длине переходной складки на стороне повреждения, что позволяет приподнять вверх широко отслоенные мягкие ткани и осмотреть переднюю и заднюю поверхности верхней челюсти, зону скуло-челюстного шва и нижние отделы скуловой кости. После вскрытия верхнечелюстной пазухи осматривают и пальпируют заднюю и нижнюю стенки глазницы.

При этом выясняют наличие внедрения скуловой кости в верхнечелюстную пазуху, перелома нижнем стенки глазницы, пролабирования жировой клетчатки орбиты или щеки в верхнечелюстную пазуху, попадания в нее мелких костных осколков и сгустков крови. Затем с помощью узкого распатора вправляют скуловую кость и стенки верхнечелюстной пазухи, а затем туго тампонируют ее йодоформной марлей, как это рекомендуют Bonnet, А. И. Косачев, А. В. Клементов, Б. Я. Кельман и др.

Тампон, конец которого выводят в нижний носовой ход, извлекают через 12-20 дней (в зависимости от давности перелома и степени сложности вправления отломков кости из-за формирования фиброзных спаек). Длительная тампонада верхнечелюстной пазухи дает хороший эффект и не вызывает осложнений, среди которых особенно тягостным для больных является развитие диплопии. Некоторые авторы рекомендуют вместо йодоформной марли применять надувные резиновые баллоны.

Передний спондилодез

Показания к операции: раздробленные оскольчатые компрессионные переломы тел шейных позвонков. При отсутствии специальных показаний к немедленному вмешательству проводят операцию на 3-1-е сутки после повреждения. Предоперационная подготовка заключается в следующем. Производят скелетное вытяжение за кости свода черепа. Пострадавшего укладывают на жесткую постель со щитом.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Пострадавшего укладывают на операционный стол в положении на спине. Скелетное вытяжение за кости свода черепа. Под падплечья пострадавшего подкладывают жесткую клеенчатую плоскую подушку высотой 10-12 см. Тяга за кости свода черепа осуществляется по оси, проходящей несколько книзу от горизонтальной плоскости, вследствие чего голова пострадавшего оказывается несколько запрокинутой кзади, а шея — в положении экстензии. Кроме того, голова поворачивается несколько вправо так, что подбородок оказывается обращенным вправо под углом в 15-20°.

Оперативный доступ. Применяют поперечный по одной из шейных складок или по передне-внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Преимущество следует отдать левостороннему доступу, но может быть использован и правосторонний.

Манипуляции на позвоночнике. После обнажения области повреждения, прежде чем приступить к манипуляциям на телах позвонков, следует убедиться в точной локализации повреждения.

При известном навыке тело поврежденного позвонка определяют по наличию кровоизлияний в окружающих паравертебральных образованиях, цвету и характеру передней продольной связки, которая в месте повреждения обычно бывает более тусклой. Иногда в ней обнаруживаются небольшие продольные разрывы и расслоения волокон, она несколько утолщена, покрыта тонким слоем фибрина.

перелом вентральной замыкательной пластинки тела, синюшное ее окрашивание, меньшая плотность, выпадение масс пульпозных ядер поврежденных смежных дисков. На первых порах все же лучше даже при полной, казалось бы, уверенности и точности локализации поврежденного позвонка прибегнуть к контрольной спондилографии с предварительной маркировкой толстыми металлическими спицами.

Переднюю продольную связку рассекают в виде лежащей на боку буквы Н. Ее параллельные линии проходят через тела выше- и нижележащих тел позвонков, а поперечная линия — ближе к левой стороне тела позвонка. На эту, казалось бы, незначительную техническую деталь мы обращаем внимание потому, что отслойка левого бортика рассеченной передней продольной связки представляет известные технические трудности.

Рассеченную переднюю продольную связку отслаивают при помощи тонкого острого долота с передней поверхности сломанного тела, смежных межпозвонковых дисков, каудального отдела вышележащего и краниального отдела нижележащего тел позвонков. При свежих повреждениях, как упоминалось выше, передняя продольная связка окатывается пропитанной кровью.

Под связкой можно обнаружить кровяные сгустки. Из сломанного тела выделяется темная венозная кровь. Оно может быть мягким и мнется под долотом. При помощи костных ложек и долот удаляют отломки сломанного тела позвонка, сгустки фибрина, костный детрит и массы разорванных дисков. Костные фрагменты, как правило, легко удаляются даже пинцетом.

Известные трудности представляет удаление остатков поврежденных дисков, особенно их фиброзных колец. Поврежденные диски удаляют но возможности полностью, за исключенном задне-боковых отделов их фиброзных колец. При удалении костных фрагментов следует сохранять боковые компактные, пластинки тел позвонков. При помощи острого тонкого долота снимают и удаляют замыкательные пластинки па прилежащих телах смежных позвонков примерно на 1/2 или 3/4 их передне-заднего диаметра.

В результате проведенных манипуляций в месте поврежденного тела и прилежащих межпозвонковых дисков образуется дефект прямоугольной формы. Его верхней стенкой является тело вышележащего позвонка, у которого в результате удаления замыкательной пластинки обнажена губчатая кость, нижней стенкой — обнаженный спонгиозный слой нижележащего позвонка, а задней — спонгиозный слой задней части сломанного позвонка. Таким образом, при частичном удалении тела сломанного позвонка образуется ложе, стенками которого является обнаженная кровоточащая губчатая кость.

Для заполнения образованного костного дефекта может быть использован как ауто-, так и гомопластический костный трансплантат.

В образованный дефект тела позвонка вставляют компактно-спонгиозный аутотрансплантат, взятый в виде прямоугольника из гребня крыла подвздошной кости. Вертикальный размер трансплантата должен быть на 1,5-2 мм больше, чем тот же размер дефекта позвонка. Задняя, верхняя и нижняя стенки трансплантата должны представлять собой губчатую кость.

В момент введения трансплантата в дефект шейному отделу позвоночника придают несколько большую экстензию, благодари чему вертикальный размер дефекта несколько увеличивается. После установки трансплантата шейному отделу позвоночника придают прежнее положение. Трансплантат прочно удерживается в дефекте телами смежных позвонков. Лоскут отслоенной передней продольной связки укладывают на его место и фиксируют тонкими капроновыми швами.

По ходу операции осуществляют тщательный гемостаз. Обычно, как правило, незначительная кровопотеря возникает только при манипуляциях на телах позвонков; все же остальные этапы оперативного вмешательства не сопровождаются кровопотерей. Вводят антибиотики. Послойно ушивают края раны. Накладывают асептическую повязку. Б процессе операции производят своевременное и полноценное восполнение кровопотери.

Все манипуляции па позвоночнике должны быть мягкими и плавными. В противном случае в послеоперационном периоде может возникнуть восходящий отек спинного мозга. Каждые 8-10 минут следует ослаблять крючки, растягивающие края раны (особенно наружный), для восстановления кровотока в сонной артерии и оттока венозной крови из головного мозга по системе внутренней яремной вены.

После восстановления спонтанного дыхания производят экстубацию. Пострадавшего переводят в послеоперационную палату и укладывают на жесткую постель. Под область шеи подкладывают мягко-эластический валик. Осуществляют скелетное вытяжение за кости свода черепа в горизонтальной плоскости грузом 4-6 кг. Проводят симптоматическое медикаментозное лечение, вводят антибиотики.

На 7-8-е сутки снимают швы и прекращают скелетное вытяжение. Накладывают краниоторакальную гипсовую повязку сроком на 3 месяца. При отсутствии сопутствующих неврологических расстройств или остаточных явлений повреждения спинного мозга или его элементов трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели после снятия гипсовой повязки.

На контрольных спондилограммах отмечается правильная ось шейного отдела позвоночника н восстановление анатомической формы его передних отделов. Передний костный блок IV-VI шейных позвонков.

При наличии грубых петрологических симптомом сдавления передних отделов спинного мозга, вызванных смещенном л сторону позвоночного капала заднего фрагмента тела сломанного позвонка пли наличием других симптомов, указывающих на прогрессирующее сдавлен не спинного мозга, и процессе описанного выше оперативного вмешательства может быть осуществлена передняя декомпрессии позвоночного канала с последующим полным замещением тела позвонка.

Для итого операцию частичной резекции и частичного замещения дополняют тем, что, помимо передних отделов сломанного позвонка, дополнительно удаляют его задние отделы. Если имеется многооскольчатый перелом тела, то удаление его задних отделов не представляет трудностей. Если же задний фрагмент сломанного тела является единым отломком, то удаление его следует производить с известной осторожностью, чтобы не повредить расположенный за задней продольной связкой дуральный мешок.

Известно, что передняя продольная связка прочно фиксирована к передней поверхности тел позвонков и в виде мостика перекидывается через межнозвонковые диски. В отличие от этого задняя продольная связка прочно фиксирована к задней поверхности фиброзных колец межпозвонковых дисков и довольно непрочно связана с задней поверхностью тел позвонков.

Значительного кровотечения из венозных синусов тела позвонка, как правило, не возникает, так как последние повреждены в момент травмы и тромбированы.

Изолированные разрывы надостистой связки

Согласно данным Rissanen (1960), надостистая связка, состоящая из 3 слоев, в 5% случаев закапчивается на уровне остистого отростка V поясничного позвонка. Значительно чаще (в 73% случаев) она заканчивается на уровне остистого отростка IV поясничного позвонка и в 22% случаев — на уровне остистого отростка III поясничного позвонка. В нижнем отделе поясничного отрезка позвоночника надостистая связка отсутствует и заменена сухожильным швом спинальных мышц.

Механизм. Изолированные разрывы надостистой связки встречаются у молодых людей при резком внезапном и чрезмерном сгибании позвоночника в поясничном отделе. Значительно реже они возникают вследствие прямого воздействия насилия в виде удара по натянутой связке При значительном сгибании позвоночника.

Значительно чаще надостистая связка повреждается изолированно, при нестабильных повреждениях позвоночника.

Жалобы пострадавших заключаются в появлении внезапных болей в области разрыва, усиливающихся при движениях. Объективно отмечаются: локальная припухлость и болезненность в месте повреждения. Пальпаторно, а иногда и на глаз при сгибании на уровне разрыва отмечается увеличение межостистого промежутка вследствие расхождения остистых отростков и западения мягких тканей.

При пальпации вместо прочного, упругого, хорошо контурируемого тяжа, свойственного нормальной связке, исследующие пальцы свободно проникают в глубину. Этих клинических данных вполне достаточно для правильной диагностики. Рентгенологически на профильной спондилограмме можно обнаружить увеличение межостистого промежутка на уровне повреждения.

Консервативное лечение заключается в создании покоя сроком на 3-4 недели в положении легкого разгибания. Этот покой создают или укладыванием пострадавшего в постель в положении па спине, или иммобилизацией поясничного отдела позвоночника в положении легкого разгибания гипсовым корсетом.

В свежих случаях в место разрыва связки следует ввести 16-20 мл 1% раствора новокаина.

Заживление связки в месте разрыва заканчивается образованием рубца, который в известной мере заменяет разорванную связку.

Оперативное лечение применяется значительно реже и чаще производится при застарелых, своевременно не диагностированных и вследствие этого не леченных разрывах связки. К оперативному вмешательству приходится прибегать при наличии болей, которые возникают у субъектов с чрезмерными нагрузками на этот отдел позвоночника — у гимнастов, физкультурников.

Суть производимого (чаще под местным обезболиванием) оперативного вмешательства состоит в обнажении области разрыва, рассечении поясничной фасции двумя параллельными вертикальными разрезами по обеим сторонам от остистых отростков и восстановлении непрерывности разорванной связки с помощью пли поясничной фасции (местная аутопластика), или широкой фасции бедра, или лоскута кожи по Kallio (свободная гомо- или аутопластика), пли лавсановой ленты (аллопластика).

Послеоперационное ведение заключается в иммобилизации сроком на 1-6 недель задней гипсовой кроваткой или гипсовым корсетом в положении умеренного разгибания.

После прекращения иммобилизации, как и при консервативном лечении, назначаются массаж, тепловые процедуры.

Трудоспособность восстанавливается вскоре после прекращения иммобилизации.

Этот вид повреждений встречается в поясничном отделе позвоночника. Разрывы межостистых поясничных связок являются одной из причин появления поясничных болей.

Здоровая, не измененная межостистая связка не подвергается травматическим разрывам. Может возникнуть разрыв только дегенеративно измененной связки. Доказано, что с 20-летнего возраста межостистая связка претерпевает тяжелые дегенеративные изменения, заключающиеся в том, что между коллагеновыми пучками появляются хрящевые клетки, а к 40 годам глубокий и средний слои связки состоят из фиброзно-хрящевой ткани.

Механизм

Разрывы этих связок возникают при чрезмерном сгибании поясничного отдела позвоночника и, согласно исследованиям Rissanеn, в 92,6% локализуются каудальнее остистого отростка IV поясничного позвонка, что обусловливается слабостью связочного аппарата задних отделов поясницы из-за упомянутого выше отсутствия в данной области надостистой связки.

Разрывы межостистых связок встречаются у лиц в возрасте 25 лет и старше. Они проявляются остро или исподволь возникшими поясничными болями, появлению которых может предшествовать форсированное сгибание поясницы. Из убедительных объективных симптомов отмечаются локальная болезненность при пальпации межостистого промежутка и боли при сгибательно-разгибательных движениях. Наиболее доказательным подтверждением предполагаемого диагноза является контрастная «лигаментограмма».

Лигаментография

Больного укладывают на живот. Кожу обрабатывают 5% настойкой йода. На уровне предполагаемого разрыва межостистой связки в межостистом промежутке справа или слева от линии остистых отростков (не по линии остистых отростков!) через кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и поясничную фасции вкалывают иглу. Шприцем вводят 15-20 мл контрастного вещества.

Иглу извлекают. Производят фазную спондилограмму. Подтверждением наличия разрыва межостистой связки является прохождение контрастного вещества со стороны укола и его введения на противоположную сторону за среднюю линию. В наиболее типичных случаях лигаментограммах представляется в виде песочных часов, лежащих на боку. Узкая часть — перешеек отображает дефект в межостистой связке.

Лечение разрывов межостистых связок в большинстве случаев ограничивается покоем, назначением массажа, тепловых процедур. В упорных случаях, не поддающихся консервативному лечению, может быть предпринято оперативное лечение в виде иссечения разорванной связки и пластического замещения ее фасцией или лавсаном. Kallio для этих целей использует кожный лоскут.

Изолированные переломы дужек позвонков встречаются как в поясничном, так и в грудном отделе позвоночника. Они могут возникнуть в результате непосредственного приложения насилия (прямой механизм) или в результате переразгибания позвоночника (непрямой механизм). В этом последнем случае может возникнуть двусторонний перелом дужки в области корней.

В таких случаях может произойти смещение тела поясничного позвонка кпереди по типу травматического спондилолистеза аналогично шейным позвонкам. Перелом дужки или дужек позвонков может сопровождаться смещением сломанной дужки. Смещение сломанной дужки в сторону позвоночного канала, как правило, обусловлено действием травмирующего насилия или может возникнуть вторично при неосторожных движениях или транспортировке.

Повреждения дужек позвонков могут сопровождаться заинтересованностью содержимого позвоночного канала, но могут протекать и без неврологических симптомов. Параллелизма между наличием или отсутствием смещения сломанной дужки и неврологическими проявлениями нет. Могут иметь место переломы дужек без смещения с грубыми неврологическими симптомами, и наоборот.

Жалобы пострадавшего зависят от характера имеющихся изменений. Изолированные переломы дужек без заинтересованности содержимого позвоночного канала проявляются в виде болей, усиливающихся при движениях. Неврологическая картина зависит от характера повреждения содержимого позвоночного канала и проявляется от легких корешковых симптомов вплоть до картины перерыва спинного мозга.

Диагностика базируется на выявлении обстоятельств повреждения, характера и места приложения насилия, данных ортопедического и неврологического обследования. Уточняет и детализирует характер повреждения дужки или дужек спондилография не менее нем в двух типичных проекциях. В показанных случаях производится спинномозговая пункция с проведением ликвородинамических проб, а также пневмомиелография.

При повреждениях дужек наиболее тщательно должно быть обследовано заднее субарахноидальное пространство. Для этого пневмомиелографию производят в положении пострадавшего на животе (в этом положении воздух или газ заполняет заднее субарахноидальное пространство). Кассету с рентгеновской пленкой укладывают сбоку — делают профильную спондилограмму.

Методики лечения неосложненных и осложненных изолированных переломов дужки или дужек поясничных и грудных позвонков имеют значительные различия.

В случаях изолированных переломов дужек без заинтересованности содержимого позвоночного канала лечение заключается в иммобилизации путем наложения гипсового корсета в нейтральном положении (без придания позвоночнику положения сгибания или разгибания) сроком на 3-1 месяца.

Наличие сопутствующих повреждений содержимого позвоночного капала значительно усложняет методику лечения. При наличии убедительных данных, указывающих па механическое повреждение спинного мозга и его оболочек, следует сразу же прибегнуть к ревизии позвоночного канала путем ламинэктомии. Нарастающая компрессия спинного мозга также является показанием для декомпрессивной ламинэктомии и ревизии состояния содержимого позвоночного канала. В случаях быстрого отчетливого регресса неврологических симптомов может быть осуществлена выжидательная тактика.

[28], [29], [30]

Метод Лимберга-Брагина

Однозубый крючок А. А. Лимберга или двузубый крючок Ю. Е. Брагина вводят через разрез-прокол длиной 0.3-0.5 см в области проекции нижнего края скуловой дуги. Движением кнаружи вправляют отломки, подводя крючок под их смещенные внутрь концы. Если отломки в правильном положении не смещаются, рану зашивают.

При этом приеме разрез по нижнему краю скуловой кости несколько увеличивают (до 1.5-2 см). Это необходимо в тех случаях, когда после вправления отломков дуги они вновь занимают неправильное положение с образованием диастаза между концами отломков. Если дуга достаточно широкая, в ней делают отверстия маленьким фиссурным бором, проводят в них тонкий хромированный кетгут или полиамидную нить, стягивают концы и тем самым придают костным фрагментам правильное положение.

Восстановление и уход

Рентгенологическое исследование проводится после того, как была устранена подвижность в месте поражения и завершился курс лечения. При подтверждении на снимке сращения кости, скелетное вытяжение или гипс снимают, а вместо него закрепляют сустав ортезом и переходят к активным физическим тренировкам.

Пострадавшего постепенно готовят к прежнему образу жизни, он должен выполнять такие действия:

1. Садится полулежа, откинувшись на несколько подушек, ноги остаются прямыми или полусогнутыми в колене. Для этого можно воспользоваться специальными ремнями.
2. Садится так же, откинувшись, но ноги можно свесить с кровати.
3. Садиться так, чтобы ногами совершать упор в пол.
4. Вставать, упираясь здоровой ногой.
5. Сначала стоять, а затем ходить при помощи ходунков, затем костылей. Упор делать на здоровую ногу, больной лишь помогать.

Промежуток между каждым новым движением не менее 3 дней. Весь период восстановления проводятся массажи, выполняются ЛФК, активность действий на которой от занятия к занятию увеличивается.

ЛФК содержит такие упражнения:

1. На кровати лежа поочередно поднимать конечности, фиксируя их на некоторое время на весу.
2. Сгибать конечности, не отрывая стопы от кровати.
3. Поднимать согнутые в колене ноги поочередно.
4. Сидя на кровати, поднимать ноги.
5. Сидя или лежа совершать вращательные движения носком стоп.
6. Вставать и упираться в ходунки или спинку стула, расслабиться, затем повторить.

На этом этапе восстановления необходимо практически постоянное движение без нагрузки на больной сустав.

Изолированные переломы поперечных отростков встречаются в поясничном отделе и возникают вследствие непрямого механизма насилия — внезапного чрезмерного сокращения квадратной мышцы поясницы, прикрепляющейся к XII ребру и поперечным отросткам I — IV поясничных позвонков и поясничной мышцы. Значительно реже эти повреждения возникают от воздействия прямого насилия — удара.

Прямое насилие по вызывает повреждения поперечных отростков I и V поясничных позвонков, так как поперечный отросток I позвонка защищен XII ребром, а V — гребнем крыла подвздошной кости. Чаще ломается поперечный отросток III поясничного позвонка, так как он длиннее остальных. Могут возникнуть как единичные, так и множественные, как односторонние, так и двусторонние переломы поперечных отростков.

Жалобы

Пострадавшие жалуется па выраженные боли в пояснице, усиливающиеся при попытке активно воспроизвести переднее или боковое сгибание. Характерен симптом Нойра — боли при наклоне в здоровую сторону. Эти боли резко усиливаются при попытке пострадавшего по предложению врача подмять выпрямленные ноги. В отдельных случаях боль локализуются в области живота. Могут быть жалобы па задержку мочеиспускания.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

исследующая рука упирается в тело позвонка, а затем смещается в сторону по поверхности тела. Наиболее выраженная болезненность отмечается у задне-наружной поверхности тел поясничных позвонков. Как правило, выражен симптом «прилипшей пятки» — пострадавший не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу, оторвать пятку от поверхности постели.

В отдельных случаях могут иметь место явления некоторого вздутия кишечника, дизурические явления.

Описанные симптомы возникают вследствие забрюшинного кровоизлияния. разрыва и надрыва мышечных и фасциальных образований, раздражения паравертебральных нервных образований.

Передняя спондилограмма уточняет клинический диагноз о количестве поврежденных поперечных отростков, наличии или отсутствии смещения. Обычно смещение происходит вниз и латерально. При отсутствии противопоказаний перед рентгенологическим обследованием следует тщательно очистить кишечник, так как тени от кишечных газов, а также рентгеновская тень от поясничных мышц может быть ошибочно принята за линию перелома. Линия перелома может проходить поперечно, косо и значительно реже, продольно.

Лечение заключается в обезболивании и создании покоя сроком па 3 недели. Обезболивание но А. В. Каплану заключается в раздельном введении в область каждого поврежденного поперечного отростка 10 мл 0,о-1 % раствора новокаина. При упорных болях инъекции новокаина следует делать повторно. Весьма полезной является паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому (60-80 мл 0,25% раствора новокаина). Хороший противоболевой эффект дает УВЧ терапия.

Пострадавшего укладывают на жесткую постель в положении на спине. Ему придают позу «лягушки» — ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и несколько разведены в стороны. Под согнутые колени подкладывают валик. Поза «лягушки» расслабляет поясничную мускулатуру, чем и способствует уменьшению болей. В таком положении пострадавший находится в течение 3 недель.

Трудоспособность восстанавливается, в зависимости от возраста и профессии пострадавшего, через 4-6 недель.

Лигаментография

Переломы остистых отростков встречаются в поясничном отделе позвоночника. Они могут возникнуть под воздействием как прямого, так и непрямого насилия; чаще они бывают множественными. При переломах остистых отростков может произойти смещение отломанного отростка или отростков, по могут иметь место и переломы без смещения.

Жалобы пострадавшего сводятся к наличию болей в месте повреждения, усиливающихся при сгибании. При расспросе его об обстоятельствах повреждения следует обратить внимание па наличие в анамнезе непосредственного удара в область предполагаемого повреждения или чрезмерного переразгибания поясничного отдела позвоночника.

Объективно отмечается локальная болезненная припухлость по линии остистых отростков на уровне повреждения, распространяющаяся в стороны. При пальпации сломанного отростка возникает более интенсивная боль. Иногда удается выявить подвижность сломанного отростка или отростков.

Решающей в подтверждении диагноза и уточнении наличия или отсутствия смещения является профильная спондилограмма.

В место повреждения вводят 5-7 мл 1-2% раствора новокаина. 15 течение 7-12 дней пострадавший должен соблюдать постельный режим. При выраженных болях повторно вводят раствор новокаина.

Как правило, наступает костное сращение сломанного отростка.

При отсутствии костного сращения и наличии болевого синдрома в отдаленные после травмы сроки следует удалить дистальный фрагмент отростка. Вмешательство производят под местным обезболиванием. При удалении сломанного остистого отростка следует обратить особое внимание на сохранение целостности подостистой связки.

Изолированные переломы суставных отростков грудных и поясничных позвонков встречаются крайне редко. Чаще они локализуются в поясничном отделе и проявляются болевым синдромом при ротационных движениях. Диагноз, как правило, ставят на основании спондилографии. Из клинических симптомов следует упомянуть симптом Эрдена, характеризующийся наличием точечной боли в области сломанного суставного отростка.

Лечение заключается в обезболивании и покое.

Реабилитация

Решающую роль в выздоровлении пациента, независимо от того, какое проводится лечение – консервативное или оперативное, играет последующий реабилитационный период. Некоторые пациенты после операции на шейке бедра решают до полного восстановления своей двигательной активности оставаться дома. Они считают, что близкие обеспечат им хороший уход и внимательное отношение. Квалифицированную и своевременную медицинскую помощь смогут оказать только специалисты Юсуповской больницы.

Пребывание в клинике реабилитации Юсуповской больницы – это не только приём лекарственных средств и выполнение комплекса упражнений лечебной гимнастики. Пациентам ежедневно проводят массаж и физиотерапевтические процедуры:

• магнитотерапию;
• лазеротерапию;
• УВЧ-терапию.

Рефлексотерапевты выполняют иглоукалывание.

Реабилитологи дифференцировано проводят лечебную гимнастику в зависимости от периода реабилитации. Первые несколько дней после травмы упражнения направлены на улучшение кровообращения, уменьшение отека, предотвращение образования тромбов. Пациентам рекомендуют шевелить пальцами стопы, выполнять небольшие по амплитуде движения в голеностопном суставе, если пациент не на вытяжении, статичное напряжение мышц бедра и голени.

Через 3-7 дней после травмы реабилитологи обучают пациентов упражнениям, которые направлены на повышение тонуса мышц, подготовку к следующему этапу занятий. Гимнастика выполняется с частотой 3 раза в день по 10 подходов. Каждое упражнение выполняется обеими ногами:

• поднимание прямой ноги над поверхностью кровати;
• сгибание нижней конечности в колене, при этом стопа скользит по кровати;
• отведение в сторону согнутой в колене ноги.

Пациент начинает вставать, держась за опору. Через 2-4 недели после перелома шейки бедра пациенты начинают передвигаться с ходунками. Инструктор-методист ЛФК выполняет с ними упражнения, направленные на развитие мышц, восстановление равновесия. Сохраняются все упражнения предыдущего периода.

Если пациент чувствует себя комфортно, комплекс гимнастических упражнений усложняют введением небольших утяжелителей или сопротивления (резиновых лент). Пациенты делают ягодичный мостик. Ходят сначала на ходунках, потом с тростью по 5-10 минут 3 раза в день. В этом периоде реабилитации специалисты Юсуповской больницы назначают занятия на велотренажёре, полуприседы у стены со специальным мячом за спиной.

По истечению одного месяца после перелома шейки бедра выполняют упражнения, направленные на сохранение и развитие мышечной силы нижних конечностей и всего организма:

• продолжительную ходьбу по ровной дорожке на свежем воздухе;
• приседания с прямой спиной;
• сгибания ног в коленных суставах с сопротивлением;
• подъём вытянутых нижних конечностей в положении лёжа;
• упражнения «ножницы» и «велосипед».

Для того чтобы пройти эффективный курс реабилитации после перелома шейки бедра, звоните каждый день в любое время суток по телефону Юсуповской больницы.

Грамотный уход при переломе шейки бедра за пострадавшим способен предотвратить появление пролежней, развитие пневмоний и прочих осложнений. Но также важно, чтобы пострадавший человек сам помнил, что ему необходимо делать все для того, чтобы подняться на ноги. Важная роль в реабилитации отводится массажу. Если пациент находится не в больнице, а дома, то разминать его может человек, который за ним ухаживает.

Не менее важная роль отводится гимнастике. Не стоит думать, что перелом шейки бедра у пожилых людей – это диагноз, при котором человеку больше нельзя шевелиться. Вначале необходимо просто представлять движение и поочередно напрягать по 20 секунд разные мышцы. Руками, головой и непострадавшей ногой можно двигать. После снятия гипса важно начать разминать голеностопы, колени, тазобедренные суставы. Для этого необходимо сгибать-разгибать ноги, поворачивать их, вращать ступнями.

Если пациенту уже разрешено вставать и ходить, то важно делать это регулярно. Вначале нагрузка должна быть дозированной, но со временем ее необходимо увеличивать. Несмотря на то что перелом шейки бедра – бич пожилых людей, это еще не приговор. И об этот необходимо помнить. Восстановить полную или частичную активность вполне реально при грамотном подходе к лечению и реабилитации.

После снятия гипса, чтобы не развились осложнения, необходима реабилитация. Для пожилых пациентов разработан специальный комплекс упражнений с учетом их возраста и специфики состояния организма. При правильном и своевременном выполнении всех предписаний бедро удастся восстановить в максимально возможном функциональном объеме.

Упражнения после перелома можно начинать еще находясь в кровати. Для этого пациентам необходимо поставить поручни или прикрепить перекладину, чтобы они могли подтягиваться вверх из полулежачего положения. Каждое утро пациент должен начинать с самостоятельного подъема корпуса тела с кровати посредством этого приспособления. Важно, после длительного пребывания в положении лежа, возобновить полноценное дыхание, для чего пациентам можно надувать воздушные шарики.

Далее подключается гимнастика и массаж. Основные цели этих процедур заключаются в следующем:

• возобновление кровообращения в травмированной зоне;
• предотвращение мышечной атрофии;
• усиление тазовых мышц;
• восстановление опорной функции поврежденной конечности;
• возобновление ходьбы, выравнивание осанки.

” alt=””>

Массаж применяется не ранее, чем через 3 дня после снятия гипса. Сначала прорабатывается область поясницы, затем здоровая нога и напоследок принимает массажную нагрузку поврежденное бедро. Особое внимание массажист уделяет мышечным волокнам, чтобы они восстанавливались быстрее. Реабилитация у пожилых больных занимает до шести месяцев.