Головка бедренной кости

1 Описание болезни

Асептический некроз головки бедренной кости (асептический остеонекроз, или болезнь Пертеса) – это заболевание тазобедренного сустава, связанное с омертвением костной ткани его головки в результате нарушения местного кровообращения. Двустороннее поражение ног наблюдается в 10-20% случаев, а при одностороннем некроз чаще всего наступает в правой бедренной головке. Заболевание более распространено у мужчин (соотношение с выявлением болезни среди женщин составляет 8:1), в возрасте 30-50 лет.

Основные причины возникновения болезни

Основными факторами асептического остеонекроза являются нарушения:

• артериального кровоснабжения тазобедренной головки;
• липидного обмена (перекрытие сосудов жировыми бляшками, наблюдается при алкоголизме, гиперлипидемии и лечении гормональными препаратами);
• свертывания крови;
• рассасывания костной ткани.

Развитие болезни происходит по следующим причинам:

• травмы сустава, особенно с повреждением кровеносных сосудов (перелом шейки бедра, вывих);
• хронический алкоголизм (употребление спиртных напитков более 0,4 л в неделю);
• химио- и лучевая терапия;
• прием гормональных препаратов (одна из наиболее частых причин);
• повышенный уровень липидов в крови;
• кессонная болезнь (закупорка мелких артерий пузырьками воздуха);
• системная склеродермия;
• наследственная предрасположенность;
• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• снижение прочности головки в результате резкого увеличения массы при беременности.

Причины, способные вызвать асептический некроз головки бедренной кости, врачами подразделяются условно на 4 группы:

Первая стадия асептического некроза характеризуется выраженным болевым симптомом

https://www.youtube.com/watch?v=upBGthWQvhM

4 Признаки болезни

Симптомы некроза различны – от отсутствия каких-либо проявлений до выраженной боли в пораженном тазобедренном суставе. Для болевого синдрома характерны следующие особенности:

• локализация – в паховой области, отдается в колени (70% всех случаев), поясницу, ягодицы, голени, пах;
• на начальном этапе проявляются периодические приступы;
• в покое боль стихает, усиливается при нагрузке, ходьбе, плохой погоде;
• в последующем интенсивность болезненных ощущений возрастает и становится постоянной;
• нет повышения температуры при боли;
• несмотря на лечение, болевой синдром является стойким.

Иррадиация боли в другие области приводит к необходимости дифференциации диагноза с пояснично-крестцовым радикулитом и другими патологиями. Кроме этого, наблюдаются следующие признаки:

• ограничение движений в суставе (в том числе тогда, когда отсутствует болезненность), особенно вращательных;
• у некоторых пациентов – внезапное начало заболевания;
• уплощение ягодичных мышц и их выраженная атрофия на пораженной ноге;
• двусторонняя локализация в 50-60% случаев. Поражение второй ноги часто происходит в течение года после начала некроза на первой ноге.

Некоторые пациенты при обострении не могут стоять и ходить, но при спонтанном наступлении облегчения возвращаются к обычной активности. Дети чаще всего периодически жалуются на болезненные ощущения в области бедра или колена.

Может наблюдаться нарушение походки (припадание на одну ногу или ее приволакивание).

медленное развитие, начало – бессимптомное, редко – острое с подъемом температуры и «воспалительными» сдвигами в анализах крови; постепенно появляются боли в паху приступообразного характера, сменяющиеся промежутками «просветления»; боль может локализоваться в тазобедренном, коленном суставе или по всей нижней конечности, иррадиирует; утомляемость при ходьбе; хромота («щажение» конечности при движениях): вначале – за счет контрактуры и боли, на поздних стадиях – в результате снижения высоты эпифиза, легкого подвывиха бедра и слабости ягодичных мышц; чувство «стягивания» в области большого вертела; выраженный, плотный, ограниченный отек в области большого вертела; ограничение движения, особенно отведения и вращения бедра кнутри; по мере прогрессирования процесса – гипотрофия мышц бедра и ягодичной области, асимметрия ягодичных складок (симптом Тренделенбурга), слабость мышц; атрофия мышц ягодиц и бедра; постепенно появляется укорочение конечности на 2-3 см из-за формирования сгибательно-приводящей контрактуры в тазобедренном суставе, уплощения и развития подвывиха головки бедренной кости, смещения большого вертела вверх на больной стороне; могут наблюдаться вегетативно-сосудистые расстройства: бледность и похолодание стопы, снижение температуры конечности, меньшая выраженность капиллярного пульса в области пальцев стопы, морщинистая кожа подошвы, замедление биологической и гидрофильной проб, асимметрия реакции потоотделения, нарушения кровообращения во всей конечности в сравнении со здоровой; иногда — постоянный небольшой субфебрилитет, нерезкие воспалительные сдвиги в анализах крови (небольшое ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево). Рентгенограммы больных с различными стадиями асептического некроза головки бедренной кости: от а — начальная стадия, до д — полное разрушение кости.

Асептический некроз головки бедренной кости на снимке МРТ

МРТ и КТ позволяют получить изображения сустава в различных плоскостях без изменения положения тела пациента. Ранняя диагностика помогает вовремя начать лечение тазобедренного сустава и избежать тяжелых последствий. С помощью этих методов можно осуществить контроль за состоянием протеза в послеоперационном периоде и целостность металлоконструкции. Единственным недостатком компьютерных исследований является их дороговизна, что и сдерживает применение этих методов врачами на практике.

При подтверждении изменений в суставе на томограмме дополнительно проводят анализ крови и мочи для определения уровня кальция. Увеличенное содержание кальция в моче, свидетельствующее о повышенном выведении его из организма человека, является еще одним признаком заболевания.

Диагностика АН начинается с изучения жалоб пациента, истории заболевания и физикального исследования. Доктор расспросит Вас о наличии хронических заболеваний, приеме лекарственных средств, о профессиональных вредностях. Возможно будет задан вопрос о злоупотреблении алкоголем. Физикальное исследование включает осмотр, пальпацию сустава и изучение его функции (угол отведения, сгибания конечности и др.). Для уточнения и подтверждения диагноза необходимо проведение дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования.

Рентгенограмма при асептическом некрозе бедренной кости

Медикаментозная терапия

К основным группам медикаментов, используемых для лечения болезни, относятся:

К хирургическому вмешательству прибегают, когда консервативные средства безрезультатны.

Декомпрессия головки бедренной кости

Операционный способ декомпрессии состоит в просверливании канала в зону головки бедра с отсутствующим кровотоком. Сверло проходит вдоль большого вертела и шейки кости бедра.

Цели декомпрессии:

• увеличение кровоснабжения этого участка благодаря росту новых сосудов в образованном канале (проколе),
• снижение внутрикостного давления в головке бедра.

За счет снижения давления у 70% пациентов уменьшаются боли.

Пересадка аутотрансплантата из малоберцовой кости

В отличие от декомпрессии, в просверленную полость пересаживают фрагмент малоберцовой кости, расположенный на сосудистой ножке. Такой трансплантат из собственного организма дает улучшение кровотока и укрепление шейки бедра.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Оно заключается в полной замене поврежденного сустава бедра искусственным. Титановый штырь (или из циркония) с искусственной головкой на краю сустава вставляют в образованную полость кости бедра и фиксируют.

Одновременно оперируют вторую сочленяющую часть сустава, вставляя вогнутое ложе для вращения в нем новой головки. Правильно сделанная операция устраняет боль и восстанавливает подвижность сустава.

Вовремя начатое и грамотно проведенное лечение некроза головки тазобедренного сустава у большинства пациентов дает улучшение в течение нескольких месяцев терапии.

У другой части больных состояние стабилизируется, что не доводит их до хирургических мер.

Эффективность лечения будет полностью зависеть от степени распространения некроза, стадии развития заболевания и ранней диагностики. Поэтому человеку, который обратил внимание на болезненные ощущения в районе бедра, необходимо как можно скорее обратиться к врачу и пройти наиболее информативное обследование.

Цель этого обследования — установление реальной картины патологических процессов.

Методы лечения в случае асептического некроза бедренной кости применяются оперативные и консервативные, не предполагающие хирургического вмешательства.

Какое лечение применить, по какому пути пойти, определяет лечащий врач, опираясь на данные о течении болезни и степени ее развития.

На первых стадиях заболевания возможно скорое полное излечение. Начальная стадия длится около полугода. В это время стоит отказаться от лишней нагрузки на сустав, ограничить физические упражнения.

Врач в этот период выписывает пациенту противовоспалительные и сосудосуживающие препараты. Иногда назначается гирудотерапия и лечебный массаж.

На второй стадии лечения заболевания, наоборот, рекомендуется нагружать ногу, но при этом излишне не перегружая ее. Ходить разрешается не меньше получаса в день. Хороший эффект приносят работа на велотренажере и плавание. Во время силовых нагрузок важно делать перерывы каждые 15 минут.

В третьем периоде не исключено перетекание заболевания в коксартроз, или артроз тазобедренного сустава. Рекомендации на этом этапе те же: лечебная физкультура, массаж, применение сосудорасширяющих препаратов.

Что же касается других медикаментозных средств, то нужно сказать о применении в процессе лечения ряда препаратов:

• противовоспалительные средства (Нимулид, Ибупрофен, Диклофенак);
• препараты кальция для восстановления его дефицита;
• хондропротекторы;
• витамины группы В;
• миорелаксанты.

Операционное же лечение на первой стадии направлено на восстановление нормальной циркуляции крови в тканях сустава и устранение застоя венозной крови. Если эти методы лечения не приносят желаемого результата, применяются методы для изменения положения головки в вертлужной впадине, снижения внутрикостного давления, повышения прочности пораженных участков.

Тактика лечения АН определяется стадией заболевания и выраженностью клинической симптоматики. В настоящее время не доказана эффективность лекарственных средств, направленных на восстановление кровообращения в артерии головки бедра.

Пока боль можно эффективно контролировать назначением анальгетических и противовоспалительных препаратов, оперативного лечения, как правило, не требуется.

Хотя в некоторых случаях, если не произошел коллапс головки бедра, хирург может предложить операцию, направленную на увеличение кровоснабжения головки бедра.

Ее принцип состоит в пересадке отрезка малоберцовой кости на сосудистой ножке в область головки и шейки бедра. В результате ишемизированная головка бедренной кости получает дополнительное кровоснабжение из сосудов костного трансплантата.

Кроме того трансплантат механически укрепляет головку бедра, предотвращая ее дальнейшее коллабирование. Эта операция выполняется достаточно редко ввиду ее высокой сложности.

8 Нетрадиционная и народная медицина

Лечение заболевания в начальной стадии можно проводить народными средствами. Очень важно при этом посещать врача, соблюдать все его рекомендации и проводить периодический инструментальный контроль за состоянием сустава.

С давних времен для лечения различных заболеваний применяется акупунктура, принцип действия которой до сих пор не совсем понятен с точки зрения медицинской науки. Длительное воздействие на организм через введение игл или электростимуляции особых точек улучшает микроциркуляцию в тазобедренном суставе и может способствовать полному восстановлению его головки. Восстановлению местного кровотока способствует также гирудин – действующее вещество слюны пиявок. Хорошие результаты показывает мануальная терапия, сеансы которой должны проводиться не реже 2-3 раз в неделю.

2 Осложнения

При отсутствии лечения асептический остеонекроз в трети случаев приводит к коксартрозу тазобедренного сустава – поражению суставного хряща, деформированию костей и разрушению тазобедренных суставов. Симптоматика этих двух заболеваний сходна. Отличие от коксартроза состоит в том, что в этом случае происходит деструкция хрящевых тканей. В результате разрушения тазобедренного сустава у пациентов наблюдается нарушение двигательных функций, ограничение движений, атрофия мышц в бедре. Ярко выраженный болевой синдром значительно ухудшает качество жизни и приводит к необходимости регулярного употребления анальгетиков. Вовлечение в воспалительный процесс внутреннего слоя суставной сумки и сосудов, изменение костной ткани делают процесс разрушения сустава необратимым.

У 80% больных деструкция бедренной головки происходит в течение 3-4 лет. Одним из последствий заболевания является необходимость полной замены (эндопротезирование) сустава у половины пациентов.

Эта хирургическая операция – дорогостоящая и не дает гарантии полного восстановления физической активности. Повторное хирургическое вмешательство требуется для 40% больных, ранее, чем через 10 лет после первого протезирования.

Часто стремительное разрушение тазобедренной головки, ограничение подвижности сустава и хромота из-за укорочения конечности приводят к инвалидности.

” alt=””>