Стандарты лечения остеохондроза позвоночника минздрав —

Первая медицинская помощь при остеохондрозе

Не все знают про стандарты медицинской помощи при остеохондрозе. Хотя наверняка многие сталкивались с этим довольно распространенным заболеванием спины. Поэтому не лишним будет выяснить причины его появления и распространенный стандарт медицинской помощи при нем.

Позвонковые деформации и деградация дисков возникают из-за того, что с годами нагрузка, распределяемая между отдельными областями позвоночного столба, изменяется.

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

ДС – дугоотросчатые суставы

КВЧ – крайне высокочастотная терапия

КТ          – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МПД – межпозвонковый диск

МРТ       – магнитно-резонансная томография

МСКТ    – мультисрезовая компьютерная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПДС       – позвоночно-двигательный сегмент

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

СВЧ – сверхвысокочастотная терапия

ТПФ       – транспедикулярная фиксация

УВЧ – ультравысокочастотная терапия

УДД – уровень достоверности доказательств

УКП — усредненная кратность применения

УУР – уровень убедительности рекомендаций

УЧП – усредненная частота предоставления

УФО – ультрафиолетовое облучение

ЦОГ – циклооксигеназа                

ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция

ЭОП      – электронно-оптический преобразователь

https://www.youtube.com/watch?v=2btuFYP_HiA

IF           – interbodyfusion — межтеловой спондиолодез

ODI        – Oswestry disability index- индекс функциональной дееспособности для поясничного отдела позвоночника

PLIF       – posterior lumbar interbody fusion — задний поясничный межтеловой спондиолодез

TLIF       – transforaminal lumbar interbody fusion — трансфораминальный поясничный межтеловой спондиолодез

1. 1. 1.     Луцик А.А. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника / А.А. Луцик, М.А. Садовой, А.В. Крутько, А.Г. Епифанцев. – Новосибирск: Наука, 2012-264c/
   2. Цивьян Я.Л., Бурухин А.А. Дегенерация межпозвонкового диска // Ортопед, травматол. и протезир. – 1988. – № 6. – С. 27–34.
   3. Косинская Н.С. Основные положения проблемы дегенеративно-дистрофических поражений / Н.С. Косинская // Остеохондрозы позвоночника. – Новокузнецк, 1962. – С. 27–37.
   4. Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P, et al. Nerve ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet 1997; 350: 178–81.
   5. Берсенев В.П., Давыдов В.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. СПб: Специальная литература, 1998. – 368 с.
   6. Калашникова Е.В. К вопросу этиологии остеохондроза позвоночника / Е.В. Калашникова, A.M. Зайдман, Н.Г. Фомичев // Новые аспекты остеохондроза. – СПб: МОРСАР АВ, 2002. – С. 43–49.
   7. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника / А.А. Луцик. – Новосибирск: Издатель, 1997. – 400 с.
   8. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника: Этиология и профилактика. / И.Р. Шмидт. – Новосибирск: «Наука», Сиб. изд. фирма, 1992. – 240 с.
   9. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей / П.Л. Жарков. – М.: Медицина, 1994. – 240 с.
   10. Guiot B.H., Fessler R.G: Molecular biology of degenerative disc disease // Neurosurgery. – 2000. – Vol. 47. – P. 1034–1040.
   11. Melrose J, Roberts S, Smith S, et al. Increased nerve and blood vessel ingrowth associated with proteoglycan depletion in an ovine anular lesion model of experimental disc degeneration. Spine 2002; 27: 12; 78–85.
   12. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей / Б.В. Гайдар. – СПБ, 2002. – С. 533–539.
   13. Коробов М.В.,Войтенко Р.М., Дубинина И.А., и др. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации, 2003
   14. Крылов В.В., Лебедев В.В., Гринь А.А. Состояние нейрохирургической помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга в г. Москве // Нейрохирургия. – 2001. – № 1. – С. 60–66.

15. Чертков А.К., Кутепов СМ., Мухочев В.А. Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника протезированием межпозвонковых дисков функциональнымиэндопротезамиТравматол. и ортопед. России. – 2000. – № 3. – С. 58–62

1. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., Алексеев В.В. и соавт. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации: значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов. //Боль. -2003. №1. С. 38–43
2. Dewing, Christopher B.; Provencher, Matthew T.; Riffenburgh, Robert H.; Kerr, Stewart; Manos, Richard E.The Outcomes of Lumbar Microdiscectomy in a Young, Active Population: Correlation by Herniation Type and Level// Spine. 33(1):33–38, January 1, 2008.
3. Weinstein, JamesN; Lurie, JonD; Tosteson, TorD; Tosteson, AnnaN. A.; Blood, EmilyA.; Abdu, WilliamA.; Herkowitz, Harry; Hilibrand, Alan; Albert, Todd; Fischgrund, Jeffrey . Surgical Versus Nonoperative Treatment for Lumbar Disc Herniation: Four-Year Results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)// Spine. 33 (25):2789–2800, December 1, 2008.
4. Осна А.И. Новые взгляды на патогенетическое хирургическое лечение остеохондроза позвоночника /А.И. Осна //Остеохондрозы позвоночника— Новокузнецк, 1973– Ч. 2– С. 233–240.
5. Крутько А. В. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Диссертация док. мед. наук. 2012 – г Новосибирск.
6. Корж Н. А., Продан А. И., Барыш А. Е, Дегенеративные заболевания позвоночника и их структурно-функциональная классификация. Украинский нейрохирургический журнал. № 3 / 2004. с.71-79.
7. Крутько А. В. Декомпрессивная ламинопластика в лечении дегенеративного стеноза позвоночного канала: диссертация … кандидата медицинских наук: 14.00.28 / Крутько Александр Владимирович — Новосибирск, 2006.

23. Кузнецов В.Ф. Стеноз позвоночного кана­ла / В.Ф. Кузнецов // Медицинские новости. – 1997. – № 5. – С. 22–29.

1. Wiltse LL, Newman PH, Macnab I. Classification of spondylolisis and spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res. 1976 Jun; (117):23-9.
2. Куценко В.А., Продан А.И. Классификация спондилолистеза Н.И. Хвисюка. Хирургия позвоночника. 4/2008 (С. 72–77)
3. Кудратов А. Н. Коблация в лечении рефлекторных болевых синдромов поясничного остеохондроза: (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. на соиск. учен. степ. к. м. н.: специальность 14.01.18 {amp}lt;Нейрохирургия{amp}gt; / — Новосибирск: 2012. — 26 с.:
4. Spincemaille GH, de Vet HC, Ubbink DT et al. The results of spinal cord stimulation in critical limb ischaemia: a review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21:99-105.

Термины и определения

Здоровый межпозвонковый диск – диск структурно и функционально интактен вне зависимости от возраста больного.

Лигаментоз – дегенеративное изменение связочного аппарат позвоночника, заключающееся в замещении связки вблизи ее прикрепления к кости волокнистым хрящом, который затем обызвествляется, после чего замещается костной тканью.

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) – это структурно-функциональная единица позвоночника, включающая в себя межпозвонковый диск, смежные ему тела позвонков, дугоотросчатые суставы, образованные этими позвонками, связки и мышцы, соответствующие и прикрепляющиеся к этим костным структурам, задача которой состоит в обеспечении биомеханически адекватного восприятия внешних усилий.

Протрузия – это тип межпозвонковой грыжи, при которой ее основание по размеру больше, чем часть, выпячивающаяся за пределы лимба позвонков.

Сегментарная нестабильность – это:

1. клинически проявляющееся состояние повышенной деформируемости основной и вспомогательной несущих подсистем опорно-двигательного аппарата позвоночника под действием внешних усилий;
2. нейтральная зона позвоночного сегмента в физиологических пределах, исключающих возможность появления неврологической дисфункции, деформаций и болей, связанных с ними;
3. патологический ответ на приложенную нагрузку, характеризующуюся движениями в двигательном сегменте сверх нормальных границ. При этом нормальной сегментарной подвижностью считают: смещение позвонков не более 3 мм в нейтральном положении, не более 3 мм при трансляции и не более 10° сагиттальной ротации (American Academyof Orthopedic Surgeon).

Секвестрированная грыжа – это тип межпозвонковой грыжи, при которой, вышедший из диска материал теряет с ним связь.

Спондилоартроз – это дегенеративное поражение истинных суставов позвоночника, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, клинически проявляющееся компрессионными, рефлекторным или компрессионно-рефлекторными синдромами.

Спондилоз – патологический процесс, возникающий в позвоночнике, характеризующийсягрубыми изменениями замыкательных пластинок, тяжелым остеоартритом фасеточных составов, протекающий как бессимптомно, так и с выраженными клиническим проявлениями.

Спондилолистез – это полиэтиологический патологический процесс, возникающий в позвоночнике, при котором происходит трансляция одного позвонка по отношению к другому в сагиттальной или фронтальной плоскости, вызывающее комплекс патофизиологических, патоморфологических, биохимических, биомеханических изменений в позвоночном двигательном сегменте, позвоночнике и опорно-двигательном аппарате в целом, которое может протекать как бессимптомно, так с выраженными клиническими проявлениями.

Стареющий диск – это межпозвонковый диск, который вне зависимости от возраста больного структурно интактен, но функционально его возможности снижены.

Стеноз – несоответствие вместимости костно-фиброзного футляра позвоночника его нервно-сосудистому содержимому, следствием чего является развитие вначале преходящего, а затем стойкого органического компрессионно-ишемического поражения нервной системы. Уменьшение размеров позвоночного канала относительно его содержимого, не вызывающее сдавление сосудов и нервных образований и клинически значимых изменении их функций можно назвать узким, но не стенозированным.

Экструзия – это тип межпозвонковой грыжи, при которой размер ее основания меньше, чем размер выпячивания за пределы лимба позвонков.

Остеохондроз позвоночника — это (по данным разных авторов):

1. дегенеративно-дистрофическое мультифакториальное, хроническое, рецидивирующее заболевание, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо, затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (ПДС), проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами [1]. Сходного мнения придерживался и Цивьян; он считал, что наличие клинической симптоматики является проявлением патологически протекающего закономерного возрастного процесса «старения» межпозвонкового диска [2]
2. ускоренное изнашивание, преждевременное старение костно-суставного аппарата, которое может быть локальным или генерализованным [3]
3. патология в результате механического повреждения, которое заканчивается морфологическими и гистологическими изменениями [4]
4. отклоняющаяся от нормы клеточно-опосредованная реакция на прогрессирующую за счет физических и биологических механизмов структуральную несостоятельность, что напрямую связано с нестабильностью и болью [5].

Оказание первой помощи при остром остеохондрозе

Правильно и вовремя оказанная первая помощь при остром остеохондрозе, а также дальнейшая грамотная терапия может существенно помочь пострадавшему человеку. Необходимо знать определенные стандарты медпомощи, поскольку подобная проблема способна настигнуть практически любого человека в самый неожиданный момент.

Стандарты

Существуют определенные стандарты оказания медицинской помощи в случае остеохондроза. На их основе формируется схема терапии. Стандарты включают в себя следующие пункты:

• соблюдение рекомендаций по лечению остеохондроза, утвержденных министерством здравоохранения;
• проведение диагностических мероприятий и консультирование с квалифицированными специалистами;
• выбор оптимального метода воздействия на пациента с диагнозом остеохондроз;
• рассмотрение основных принципов лечения заболевания, распределение этапов и периодичности назначенных процедур;
• по мере возможности полное устранение заболевания.

Остеохондроз поддается лечению, если взяться за решение проблемы на ранних этапах ее развития. Причем терапия может быть консервативной или оперативной, то есть методом хирургического вмешательства.

1. Консервативное лечение. Данный метод терапии при остеохондрозе предусматривает применение лекарственных препаратов, с помощью которых устраняются воспалительные процессы, снимается болевой синдром и восстанавливается нормальное кровоснабжение позвоночника;
2. Оперативное лечение. Хирургическое вмешательство дает возможность оперативно избавиться непосредственно от причин развития заболевания. Такой метод лечения применяется при согласовании со специалистом, а также при невозможности справиться с проблемой консервативными способами.

Соблюдение определенного стандарта оказания медицинской помощи при остеохондрозе позвоночника позволяет достичь положительного результата терапии. Если грамотно и в соответствии с рекомендациями проводить лечение, вероятность выздоровления существенно увеличивается. Игнорирование правил и стандартов, а также несоблюдение врачебных предписаний влечет за собой осложнения и регулярные рецидивы.

Человеку, столкнувшемуся с острым остеохондрозом позвоночника, необходимо оперативно оказать первую помощь. При остром остеохондрозе основная проблема заключается в сильных болевых ощущениях. Потому в основном первая помощь направлена на снятие болевого синдрома и обеспечение оптимальных условий для проведения дальнейшего комплексного лечения.

У первой помощи при остеохондрозе позвоночника есть несколько особенности, стандарты и рекомендации:

1. Сразу же больному острым остеохондрозом при обострениях следует обязательно дать лекарственный препарат, снимающий болевые ощущения. Это может быть Анальгин, Темпалгин, поскольку они чаще всего оказываются под рукой в домашней аптечке. Однако практика показывает, что подобные лекарства не дают желаемого эффекта. Снять боль при остеохондрозе позвоночника они могут в достаточно редких случаях;
2. Лучшим решением для снятия боли являются нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты. Но их можно принимать только при согласовании со специалистом, поскольку такие препараты как Диклофенак или Ибупрофен негативно воздействуют на работу ЖКТ;
3. Для снижения интенсивности болевых ощущений, вызванных остеохондрозом позвоночника, пациенту можно использовать препараты местного нанесения, снимающие боль — Капсикам, Випросал и пр.;
4. Обеспечение условий покоя. На действие обезболивающих препаратов потребуется некоторое время. При обострениях остеохондроза позвоночника больному необходимо обеспечить покой. Для этого рекомендуется уложить его на кровать в горизонтальное положение на спину. Параллельно с этим на области, где возникли болевые ощущения, рекомендуется нанести согревающую мазь;
5. Обращение в клинику. Если боль удалось унять, необходимо сразу же обратиться в клинику за помощью. Лекарственные препараты только снимут боль, потому после прекращения их действия болевой синдром вернется. Без помощи специалиста вам не обойтись. Если самостоятельно добраться до клиники не удается, следует вызвать скорую.

Уже в клинике врач проведет необходимые обследования, определит тип остеохондроза позвоночника и назначит соответствующую индивидуальную схему лечения.

Лечение

Справившись с обострением и оказав пациенту первую помощь, ни в коем случае не рекомендуется откладывать лечение. Регулярный прием обезболивающих лекарственных препаратов не принесет желаемый результат, то есть достичь выздоровления с их помощью вам не удастся.

Грамотное лечение предусматривает назначение индивидуальной схемы терапии, основанной на определенных стандартах и рекомендациях министерства здравоохранения.

Профессиональная помощь при остеохондрозе предусматривает выполнение трех основных задач:

• устранение болевых ощущений, которые доставляют наибольшие неприятности при остеохондрозе;
• предотвращение дальнейшего развития заболевания позвоночника;
• комплексное укрепление мышц и позвоночника.

Первая помощь позволяет только временно устранить симптомы. Это позволяет избавиться от болевого синдрома и сконцентрировать внимание на выборе и разработке тактики лечения.

В общей сложности стандартное лечение остеохондроза позвоночника предусматривает прохождение трех этапов терапии.

1. Избавление от боли. Болевой синдром можно устранить в домашних условиях, если обострение произошло неожиданно, либо же обратиться в клинику для проведения соответствующих процедур. Первый этап лечения предполагает прием лекарственных препаратов, растирание, примочки или компрессы. Когда боль удается унять, можно переходить к следующим этапам терапии;
2. Блокаторы. Если болевые ощущения очень сильные и обычные методы их устранения не действуют, врачи прибегают к помощи специальных блокаторов, сосудорасширяющих препаратов и пр. Они восстанавливают нормальное кровоснабжение позвоночника, а также снимают воспаления;
3. Терапия. Лечение остеохондроза во многом осуществляется не столько лекарственными препаратами, сколько методами физиотерапии и мануальной терапии. Всевозможные массажи, физкультура и лечебно-профилактические упражнения восстанавливают нормальную работу позвоночника и всех отделов, где произошли патологические изменения или начались воспалительные процессы, повлекшие за собой остеохондроз. Лекарственные препараты усиливают эффект воздействия. Так что только при грамотном сочетании выбранных методов лечения удается справиться с заболеванием.

В случае поражения позвоночника таким заболеванием как остеохондроз главным врагом пациента становится его собственная лень. Часто люди прекращают лечение, забрасывают физиотерапевтические процедуры и не занимаются лечебной физкультурой, почувствовав облегчение после начала терапии. Это основная ошибка.

Стандарты

Приложение В. Информация для пациентов

• Рекомендуется проинформировать пациента:

—  о примененных технологиях лечения;

— об ограничениях деятельности, возникших в связи с заболеванием и последствиями хирургического лечения;

— о необходимости медицинской реабилитации в дальнейшем [1].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется для профилактики осложнений хирургического лечения учитывать топографо-анатомические особенности пораженного сегмента, корректно подбирать инструментарий и имплантаты, соблюдать правила асептики и антисептики на всех этапах лечения [1].

Остеохондроз – заболевание позвоночника, характеризующееся дегенерацией межпозвонкового диска, которое может сопровождаться болям в спине, конечности(-ях), а при более грубых проявлениях — развитием параличей.

 Причины, вызывающие изменения в межпозвонковых дисках, до конца не изучены. Люди начинают чувствовать проявления остеохондроза чаще всего после 35 лет. Развитию и обострению остеохондроза позвоночника способствуют различные причины:

• Наследственная (генетическая) предрасположенность;
• Нарушение обмена веществ, инфекции, интоксикации;
• Избыточный вес, неправильное питание (недостаток микроэлементов и жидкости);
• Возрастные изменения;
• Травмы позвоночника (ушибы, переломы);
• Нарушение осанки, искривление позвоночника, нестабильность сегментов позвоночного столба, плоскостопие;
• Неблагоприятные экологические условия;
• Малоподвижный образ жизни;
• Чрезмерные физические нагрузки и работа, связанная с подъемом тяжестей, частыми изменениями положения туловища (поворотами, сгибанием и разгибанием, рывковыми движениями), вибрацией;
• Длительное пребывание в вынужденном неудобном положении;
• Перегрузки позвоночника, связанные с заболеваниями стопы, ношением неудобной обуви, беременностью;
• Резкое прекращение регулярных тренировок;
• Нервное перенапряжение, стрессовые ситуации, курение;
• Переохлаждение, неблагоприятные метеоусловия (повышенная влажность воздуха при низкой температуре).

Основными симптомами остеохондроза являются боль и ограничение движений. Боли в шее, спине, пояснице могут быть постоянными, ноющими, сопровождаться онемением, судорогами мышц. Боли усиливаются при резких движениях, физической нагрузке, поднятии тяжестей, кашле и чихании.

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника отмечаются боли в руках, плечах, головные боли. Возможно развитие так называемого синдрома позвоночной артерии, который складывается из следующих жалоб: шум в голове, головокружение, мелькание «мушек», цветных пятен перед глазами в сочетании с жгучей пульсирующей головной болью.

Причиной синдрома позвоночной артерии может быть ее спазм в ответ как на непосредственное раздражение ее симпатического сплетения за счет костных разрастаний, грыжи диска, артроза межпозвонкового сустава, так и рефлекторной реакции вследствие раздражения любых рецепторов позвоночника. Наличие синдрома позвоночной артерии может усугубить течение коронарной или сердечно-мышечной патологии при их наличии.

При остеохондрозе грудного отдела позвоночника может ощущаться боль в грудной клетке (как «кол» в груди), в области сердца и других внутренних органах.

При остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника боль в пояснице иррадиирует в крестец, нижние конечности, иногда в органы малого таза.

Поражение нервных корешков при грыжах межпозвонковых дисков, костных разрастаниях, спондилолистезе, спондилоартрозе вызывает стреляющие боли, нарушение чувствительности, слабость в мышцах.

Лечение остеохондроза и его осложнений проводят с помощью консервативных методов, направленных на устранение болевого синдрома, нарушений функции спинномозговых корешков и предупреждение прогрессирования дистрофических изменений в структурах позвоночника. При неэффективности консервативного лечения и по специальным показаниям проводится хирургическое лечение, объем которого зависит от уровня поражения и клинико-рентгенологических проявлений заболевания.

Длительность лечения остеохондроза и его осложнений в основном зависит от тяжести заболевания, возрастных изменений, применяемых методов лечения, а также добросовестности выполнения назначений и рекомендаций. Активная фаза консервативного лечения в большинстве случаев длится 1-3 месяца, а восстановительный период после операции может длиться годами.

Комплексное консервативное лечение включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж, мануальную терапию, рефлексотерапию, медикаментозную терапию. В начале лечения у некоторых пациентов возможно усиление болевого синдрома, связанное с реакцией мышечной системы и других образований на непривычные для организма воздействия.

Болевые ощущения купируются в короткие сроки применением физиотерапевтических процедур, медикаментозных препаратов, а также специальных физических упражнений. Результат лечения во многом зависит от поведения самих пациентов, от которых требуется терпение, упорство, настойчивость, определенная сила воли, а также желание выздороветь.

Наибольшую эффективность консервативной терапии и реабилитации после хирургического вмешательства можно достичь в условиях специализированных медицинских центров и санаториях, оснащенных современной диагностической и лечебной базой, а также высококвалифицированными практикующими специалистами, применяющими комплексное лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Лечебная физкультура (ЛФК) – основной метод консервативного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, заключается в создании дозированных нагрузок, направленных на декомпрессию нервных корешков, коррекцию и укрепление мышечного корсета, увеличение объема и выработки определенного стереотипа движений и правильной осанки, придание связочно-мышечному аппарату необходимой гибкости, а также на профилактику осложнений.

Это достигается регулярными занятиями на реабилитационном оборудовании и суставной гимнастикой. В результате выполнения упражнений улучшается кровообращение, нормализуется обмен веществ и питание межпозвонковых дисков, увеличивается межпозвонковое пространство, формируется мышечный корсет и уменьшается нагрузка на позвоночник.

Физиотерапия — метод лечения, в котором используются физические факторы: токи низкой частоты, магнитные поля, ультразвук, лазер и др. Применяется для снятия болевого синдрома, воспалительных процессов, реабилитации после травм и операций. При использовании методов физиотерапии сокращаются сроки лечения многих заболеваний, повышается эффективность применения медикаментов и снижение их дозировки, отсутствуют побочные эффекты, свойственные медикаментозному лечению.

 Массаж — это совокупность приемов механического дозированного воздействия в виде трения, давления, вибрации, проводимых непосредственно на поверхности тела человека руками. Эффективно снимает мышечное напряжение, мышечные боли, улучшает кровообращение, обладает общеукрепляющим действием.

 Мануальная терапия — индивидуально подобранное воздействие руками врача на костно-мышечную систему для снятия острых и хронических болей в позвоночнике и суставах, а также увеличения объема движений и коррекции осанки.

 Рефлексотерапия — различные лечебные приемы и методы воздействия на рефлексогенные зоны тела человека и акупунктурные точки. Применение рефлексотерапии в сочетании с другими лечебными методами, существенно увеличивает их эффективность.

 Медикаментозная терапия показана в период обострения заболевания, направлена на купирование болевого синдрома, снятие воспалительного процесса и усиление обменных процессов путем приема или введения лекарственных средств с помощью внутримышечных или внутривенных инъекций. 

Хотя каждый из выше перечисленных методов является высокоэффективным, все-таки стойкий терапевтический эффект можно получить только при сочетании их с занятиями на реабилитационном оборудовании, т.е. при создании полноценного мышечного корсета.

Для профилактики прогрессирования и обострения остеохондроза или уменьшения боли людям, страдающим этим заболеванием, рекомендуется, как можно большее количество времени находиться в таком положении, при котором нагрузка на межпозвонковые диски будет минимальной. И в тоже время, нужно как можно чаще разминать мышцы спины для того, чтобы поддерживать обменные процессы вокруг позвоночника.

• • Не перегружать позвоночник и не создавать условий, способствующих повышению давления в межпозвонковых дисках, ограничивать вертикальные нагрузки;
  • Не делать резких движений, особенно поворотов туловища при наклоне;
  • Избегать падений, прыжков с большой высоты, ушибов позвоночника;
  • Следить за осанкой и чаще менять положение тела; 
  • Заниматься плаванием, регулярно выполнять физические упражнения, что укрепляет «мышечный корсет»;
  • Перед спортивными занятиями разминаться, разогревать мышцы;
  • Не переохлаждаться, заниматься закаливанием;
  • Избегать скандалов, стрессовых ситуаций; 
  • Следить за весом и правильно питаться;
  • Не курить и избегать других вредных пристрастий.

Процесс реабилитации пациентов, перенесших операцию на позвоночнике, занимает 3 месяца и более после операции в зависимости от ее сложности. Через 6 месяцев пациентам рекомендуется продолжать занятия на реабилитационном оборудовании под контролем врача ЛФК или инструктора с целью профилактики рецидива грыжи межпозвонкового диска, для чего индивидуально подбирается комплекс упражнений для создания мышечного корсета и улучшения кровообращения в проблемных зонах.

Восстановительный период проходит под наблюдением врача невролога, который назначает курс медикаментозной терапии, рекомендует консультации других специалистов для более эффективного лечения.

В раннем послеоперационном реабилитационном периоде (от 1-ого до 3-х месяцев) рекомендуется:

• Ограничить пребывание в положении сидя в течение 4-12 недель после операции (зависит от тяжести операции);
• Исключить резкие движения в позвоночнике, наклоны вперёд, в стороны, скручивающие движения в поясничном отделе позвоночника до 3 месяцев после операции;
• Не поднимать более 3-5 килограмм в течение 3 месяцев;
• В течение 3 месяцев после операции не следуют ездить на велосипеде, заниматься игровыми видами спорта (футбол, волейбол, баскетбол, теннис и т.д.);
• Периодически разгружать позвоночник (отдыхать несколько раз в день в положении лежа по 20-30 минут);
• Носить корсет до 3 месяцев с момента операции.

1.2 Этиология и патогенез

До настоящего времени нет точных данных об этиологии дегенеративных заболеваний позвоночника [6]. Существует лишь ряд теорий, рассматривающих в качестве причин развития дегенеративных поражений позвоночника различные факторы: инволютивные, дизонтогенетические, механические, иммунные, гормональные, дисметаболические, сосудистые, инфекционные, функциональные и наследственные [7,8].

Наиболее распространенной является инволютивная теория, согласно которой происходит локальное преждевременное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений – механических, воспалительных и т.п. [9]. Согласно этой теории, развитие инволютивных дегенеративных изменений в позвоночнике предопределено генетически, а возникновение дегенерации как болезни, с соответствующими клиническими проявлениями, обусловлено влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов.

Если причину остеохондроза удается установить не всегда, то его патогенез достаточно хорошо исследован. Хотя и в данном разделе изучения остеохондроза имеются дискуссионные моменты.

Дегенерация межпозвонкового диска развивается, когда катаболизм протеинов матрикса начинает преобладать над процессом их синтеза. Важнейшим пусковым моментом для этого может быть нарушение условий питания диска. Межпозвонковый диск – самая аваскулярная ткань в организме человека. По мере роста МПД его васкуляризация снижается, поэтому снижается и поступление питательных веществ в ткани.

Это уменьшает способность клеток диска синтезировать новый матрикс, ограничивает их пролиферативный потенциал, что приводит к снижению их плотности в диске с возрастом. Результаты гистологических исследований показывают, что причина начала инволютивных и/или дегенеративных изменений межпозвонковых дисков – нарушение питания на фоне исчезновения кровеносных сосудов в замыкательных пластинках позвонков [25].

На молекулярном уровне дегенерация диска проявляется уменьшением диффузии питательных веществ и продуктов катаболизма, снижением жизнеспособности клеток, накоплением фрагментов клеток (вследствие апоптоза) и дегенерированных макромолекул матрикса, уменьшением синтеза протеогликанов, повреждением нормального коллагенового каркаса [10].

Данные изменения являются причиной дегидратации (из-за снижения концентациихондроитинсульфатов). При этом пульпозное ядро теряет гидростатические свойства, т.е. утрачивает способность распределять вертикальные нагрузки равномерно по всему объему и перестает предохранять фиброзное кольцо от несвойственных его природе сил компрессии.

Фиброзное кольцо становится объектом постоянных механических воздействий, вследствие чего в нем развиваются патологические изменения: дезорганизация нормальной слоистой структуры в результате повреждения коллагенового матрикса, что приводит к возникновению трещин и разрывов фиброзного кольца. При развитии таких изменения межпозвонковый диск становится уязвимым для разрушающего воздействия биомеханических влияний, возникающих в условиях нагрузок и усилий человека при его нормальной активности.

В результате уменьшения давления в диске напряженность волокон фиброзного кольца уменьшается, нарушаются фиксационные свойства диска, появляется патологическая подвижность в позвоночно-двигательном сегменте. Таким образом, идеология данного представления о патогенезе остеохондроза заключается в том, что патологическая подвижность является следствием, а не причиной дегенерации диска.

Еще одним моментом в патогенезе дегенеративных изменений МПД – врастание в фиброзное кольцо межпозвонкового диска нервов и кровеносных сосудов, что является важной особенностью структурно разрушенных дисков [4]. Врастание внутрь возникает ввиду потери гидростатического давления, которое свойственно внутренним областям неповрежденных дисков.

Снижение содержания протеогликанов в дегенерированных дисках также облегчает врастание нервов и капилляров [11]. Однако наличие сосудов и нервных волокон не могут влиять на регенераторные способности клетки, так как архитектоника, в которой они нормально функционировали, и ультраструктурные взаимодействия утрачены.

1.3 Эпидемиология

Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника и связанные с ними боли и неврологические проявления относятся к одной из важнейших проблем современной медицины. Это обусловлено стабильно высоким количеством больных трудоспособного возраста, зачастую неудовлетворительными результатами консервативной терапии, частыми рецидивами болевого синдрома после хирургического лечения [5].

Доля остеохондроза позвоночника, поражающего людей наиболее активной социальной группы, составляет от 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности [12]. В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48–52%, занимая первое место по числу дней нетрудоспособности [13].

Временная утрата трудоспособности, обусловленная некомпрессионными синдромами остеохондроза, составляет 40% неврологических заболеваний. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративные заболевания позвоночника составляют 20,4% и занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности [12].

Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,4 на 10000 жителей. В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, а основное место в ней (77–81%) занимает остеохондроз позвоночника [14]. Среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80 % случаев наблюдаются вертеброгенные поражения.

Пациенты с клинически значимыми проявлениями остеохондроза позвоночника составляют 51,2 на 1000 населения. Компрессионные и некомпрессионные формы остеохондроза начинают диагностироваться с 15–19 лет (2,6 случая на 1000 населения данной возрастной категории), а уже к 30 годам клинические проявления остеохондрозом диагностируются у 1,1% населения, к 59 годам – у 82,5% населения [15].

Частота встречаемости дегенеративных поражений дисков растет в геометрической прогрессии в связи с демографическими изменениями, увеличением среднего возраста населения.

По данным разных исследователей, несмотря на большие возможности консервативной терапии, в хирургическом лечении поясничного остеохондроза нуждаются от 5% до 33% больных [15]. При этом зачастую только хирургическое лечение пациентов с данной патологией, при наличии показаний, может предотвратить инвалидизацию и вернуть в более короткий срок трудоспособность [17,18]. С каждым годом отмечается увеличение числа проводимых оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

1.4 Кодирование по МКБ 10

М43.1 – Спондилолистез

M47.0 – Синдром сдавления передней спинальной или позвоночной артерии

M47.1 – Другие спондилезы с миелопатией

M47.2 – Другие спондилезы с радикулопатией

M48.0 – Спинальный стеноз хвостовой каудальный стеноз

M50.0 – Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией

M50.3 – Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела

M51.0 – Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией

M51.1 – Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией. Ишиас вследствие поражения межпозвоночного.

M51.2 – Другое уточненное смещение межпозвоночного диска. Люмбаго вследствие смещения межпозвоночного диска

M51.3 – Другая уточненная дегенерации межпозвоночного диска

M53.2 – Спинальная нестабильность

M96.4 –Постхирургический лордоз

M96.8 – Другие поражения костно-мышечной системы после медицинских процедур

M96.9 – Поражение костно-мышечной системы после медицинских процедур неуточненное

M99.5 – Mежпозвоночный дисковый стеноз неврального канала

M99.6 – Костный и подвывиховый стеноз межпозвоночных отверстий

M99.7 – Соединительнотканный и дисковый стеноз межпозвоночных отверстий

1.5 Классификация

1. Единственной из имеющихся клинико-патогенетической является классификация А.И. Осна, отражающая в виде четыре последовательные дегенеративно-дистрофического поражения [19].

— Стадия внутридискового патологического процесса («хондроза»), создающая патологическуюимпульсацию из пораженного диска. В этот период происходит внутридисковое перемещение пульпозного ядра. Студенистое ядро через трещины в фиброзном кольце проникает в его богато иннервированные наружные волокна. В результате происходит раздражение нервных окончаний и развиваются болевые ощущения, формирующие рефлекторные синдромы остеохондроза.

— Стадия нестабильности или утраты фиксационной способности пораженного диска, динамическое смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему (в связи с растрескиванием не только пульпозного ядра, но и элементов фиброзного кольца). В этот период могут формироваться синдром нестабильности, рефлекторные и даже некоторые компрессионные синдромы.

— Стадия формирования грыж межпозвонковых дисков в связи с нарушением целостности фиброзного кольца (протрузии или пролапса), которые могут сдавливать прилежащие сосудисто-нервные образования, в том числе корешок спинномозгового нерва.

— Стадия фиброза межпозвонкового диска и формирования краевых костно-хрящевых разрастаний тел позвонков является преимущественно саногенной, т.к. возникают неподвижность, компенсаторное увеличение площади опоры позвонков на неполноценные диски. В ряде случаев эти костные разрастания, как и грыжи дисков, могут сдавливать прилежащие нервно-сосудистые образования.

2. Классификация L. Armstrong (1952) также соотносит изменения в ПДС с клиническими проявлениями остеохондроза позвоночника [1].

I стадия. Начальные дистрофические изменения в студенистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое набухает, выпячивается по направлению к позвоночному каналу, раздражая рецепторы задней продольной связки твердой мозговой оболочки; при этом появляются боли в спине.

II стадия. Смещенное пульпозное ядро располагается в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект которого выпадает грыжа диска; клинически – появляются корешковые симптомы и, нередко, грубые антальгические компоненты вертебрального синдрома.

III       стадия. Прогрессирует дегенерация пролабированного диска, как подсвязочно, так и в эпидуральном пространстве за пределами перфорированной задней продольной связки. Начинается рассасывание или обызвествление частей диска, его фиброз. В области разрыва задней продольной связки могут образоваться костные разрастания («остеофиты»).

3. Классификация дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (Крутько А.В., 2012) [20]

А. без нарушения двухмерных пространственных взаимоотношений в ПДС (остеохондроз, спондилоартроз, спондилез, лигаментоз);

В. с нарушением двухмерных пространственных взаимоотношений В ПДС (дегенеративный спондилолистез, дегенеративный сколиоз).

II. Патоморфологический субстрат клинического синдрома (стеноз, грыжа диска, нестабильность сегмента и т.д.).

III. Клинический синдром.

4. Классификация дегенеративных изменений межпозвонкового диска по Pfirrmann с соавт. (2001) [20] (табл. 1)

Таблица 1

Классификация дегенеративных изменений межпозвонкового диска по Pfirrmann с соавт. (2001)
Стадия	Структура межпозвонкового диска	Интенсивность сигнала	Четкость разделения фиброзного кольца и пульпозного ядра	Высота межпозвонкового диска
I	гомогенная	гиперинтенсивный (белый)	четкая граница	нормальная
II	негомогенная	гиперинтенсивный (белый)	четкая граница	нормальная
III	негомогенная	промежуточный (серый)	нечеткая	нормальная или слегка уменьшенная
IV	негомогенная	промежуточный (серый)	отсутствует граница	нормальная или умеренно уменьшенная
V	негомогенная	гипоинтенсивный (черный)	отсутствует граница	резко снижена

5. Патогенетическая классификация дегенеративных заболеваний позвоночника (Корж Н.А., Продан А.И., 2004). [21] (рис. 1 и табл. 2).

Рис. 1.  Схема патогенетической классификации дегенеративных заболеваний позвоночника (Корж Н.А., Продан А.И., 2004)

Таблица 2
Патогенетическая классификация дегенеративных заболеваний позвоночника (Корж Н.А., Продан А.И., 2004)
I. По локализации (относительно позвоночника в целом)	Шейного отдела
Грудного отдела
Поясничного отдела
Распространенные
ІІ. По протяженности (относительно позвоночника в целом)	Моносегментарные (на уровне одного ПДС)
Бисегментарные (на уровне двух ПДС)
Мультисегментарные (на уровне более двух ПДС)
ІІІ. По локализации (относительно ПДС)	Переднего опорного комплекса	?. Мягкотканных элементов ПДС	Трещины фиброзного кольца МД
Протрузия МПД
.Грыжа МПД
Б. Костных элементов ПДС	Спондилоз (стенозирующий, нестенозирующий) а) вентральный б) дорзальный в) комбинированный
Унковертебральный артроз
Реберно-позвоночный артроз
В. Комбинированные (остеохондропатия)	1. Шейного отдела 2. Грудного отдела 3. Поясничного отдела
Заднего опорного комплекса	?. Мягкотканных элементов ПДС	1.Желтой связки
2. Межостистой связки
Б. Костных элементов ПДС (спондилоартроз)	1. Дугоотростчатый
2. Реберно-поперечный
3. Поперечно-подвздошный (поперечно-крестцовый)
4. Межостистый (синдром Бааструпа)
Тотальное поражение ПДС	1. Спондилолистез (I, II, III степени)	а) безлизисный
б) спондилолизный
2. Ретроспондилолистез
3. Латеролистез
4. Сколиоз (0, I, II, III степени)	а) компенсированный
б) декомпенсированный
5. Гиперлордоз
6. Стеноз позвоночного канала	а) центральный
б) бокового углубления
в) фораминальный
г) комбинированный
IV. По функциональным критериям	?. Опорно-ограничительная функция	1. С нормальной опороспособностью
2. С функциональной блокадой ПДС
3. С нестабильностью ПДС (I, II, III степени)
Б. Защитная функция	1. Без неврологического дефицита
2. С неврологическим дефицитом (указывается неврологический диагноз)

Классификации стеноза позвоночного канала

1. J. Stephen [22]

1) центральный стеноз — уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка (до 12мм — относительный стеноз, 10 мм и меньше — абсолютный);

2) латеральные стенозы — сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и меньше (Аndersson, 1993).

3) комбинированные стенозы.

1) врождённый или идиопатический стеноз, ахондроплазию;

2) приобретенный стеноз;

3) комбинированный стеноз — любое сочетание врождённого и приобретенного стенозов (это наиболее распространённая форма стеноза).

2. H. Verbiest [22]

I.     По этиологии: врожденный и стеноз развития

II.   Чистый абсолютный стеноз (сагиттальный диаметр ПК равен 10мм и менее)

Чистый относительный стеноз (сагиттальный диаметр ПК 10-12мм)

Смешанный стеноз

1) Cтеноз производимый костными стенками позвоночного канала

А) врожденный стеноз

В) стеноз развития в результате врожденных ошибок роста

Г) идиопатический стеноз развития

Д) приобретенный стеноз

Е) рецидивирующий стеноз

2) Cтеноз, производимый некостными компонентами стенок позвоночного канала

А) Гипертрофия с (или без) кальцификацией задней продольной или желтой связки, или их обеих.

Б) Массивная центральная грыжа диска или массивное подсвязочное распространение секвестрированного материала диска

3. M. Nelson [22]

а) Идиопатический;

б) Хондродистрофический.

 а) Дегенеративный (центральный стеноз, латеральный стеноз, дегенеративный спондилолистез);

 б) Комбинированный (очетание врожденного и приобретенного);

 в) Спондилолистезный стеноз;

 г) Ятрогенный стеноз;

д) Посттравматический;

е) Другие формы.

4. Arnoldi [22]

I. Врожденный: Идиопатический и ахондропластический

II. Приобретенный:

• • Дегенеративный стеноз: центрального отдела ПК, преферического отдела ПК, дегенеративный спондилолистез.
  • Комбинированный
  • Спондилолистез со спондилолизом
  • Ятрогенный: постляминэктомический, после переднего и заднего спондилодеза, после хемонуклеолиза диска.
  • Поздние посттравматические изменения позвоночника
  • Прочие виды стеноза: болезнь Педжета, флюороз.

5. Антипко [22]

—  без клинических проявлений;

—  функциональный стеноз;

—  стеноз с явлениями миелопатии и (или) радикулопатии.

—  острую миелорадикулоишемию (радикулоишемию);

—  хроническую миелорадикулопатию (радикулопатию).

 — шейный;

 — грудной;

 — поясничный.

— передняя;

— задняя;

— комбинированная.

— преходящие;

— умеренные;

— выраженные;

— с полным нарушение проводимости спинного мозга или корешков конского хвоста.

6. По мнению В.Ф. Кузнецова (1997), целесообразно учитывать распространённость стеноза вдоль оси позвоночника (моносегментарный, полисегментарный, прерывистый и тотальный), а также его стадии (динамический и фиксированный стеноз) [23].

Классификации спондилолистеза

1) истмический спондилолистез (известный как спондилолитический спондилолистез) — приобретенный дефект в pars interarticularis, который может быть выявлен при рентгенологическом исследовании в 5–20% всех случаев;

2) диспластический спондилолистез — врожденный дефект развития дуги, pars interarticularis и межпозвонковых суставов, который в некоторых случаях может прогрессировать;

 3) дегенеративный спондилолистез, развивающийся вследствие длительной межсегментарной нестабильности, подвывиха межпозвонковых суставов и разрыва их капсулы при отсутствии дефекта в pars interarticularis, обнаруживаемый у 5,8% мужчин и 9,1% женщин (у многих из них он клинически не проявляется);

4) травматический спондилолистез, который формируется вследствие травм костных структур (переломов);

5) патологическийспондилолистез, развивающийся вследствие генерализованных или локальных патологических процессов в костях;

6) ятрогенный.

— острый диспластический (характеризующийся смещением, достигающим до созревания скелета 3-4 степени по Майердингу, с удлинением или спондилолизом межсуставной части дуги);

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется при проведении амбулаторного и стационарного консервативного лечения назначать клинические, биохимические и иные исследования в соответствии с применяемыми стандартами оказания медицинской помощи и имеющимися клиническими проявлениями вертебральной и вневертебральной патологии [1].

• Рекомендовано на всех этапах наблюдения пациента проводить визуализацию патологии позвоночника (спондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2 )

• Рекомендуется применение пункционных технологий не только в лечебных, но и в диагностических целях [1].

” alt=””>

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2–)