Протокол лечения ревматоидного артрита казахстан —

Международные стандарты лечения артрита

Ревматоидный артрит в последние 10 лет получил широкое распространение. Каждый год количество заболевших увеличивается от 3 до 4%. Для уменьшения количества осложнений предназначен международный стандарт лечения ревматоидного артрита.

Конечности пораженные ревматоидным артритом

Этиология болезни

Болезни больше подвержены женщины после 45-ти лет. Из 10 случаев только в одном болезни подвержен мужчина. Патологический процесс поражает мелкие суставы в области стоп и рук. Если не начать своевременно лечение ревматоидного артрита, соединительная ткань опорного типа подвергается разрушению. Больной может потерять трудоспособность, возможна даже инвалидизация.

Цели терапии

Лечение ревматоидного артрита направлено на достижение нескольких целей:

1. Уменьшение болевых ощущений, отечности, других клинических проявлений патологии.
2. Предотвращение деформации и разрушения тканей кости и хряща, сохранение функциональных особенностей сустава, снижение вероятности получения инвалидности, повышение качества жизни больных.

Для патологического процесса характерны серьезные осложнения. Поэтому терапевтические мероприятия и диагностика длительное время вызывали дискуссии на конгрессах международного уровня, съездах специалистов. Благодаря многолетнему опыту и квалификации медицинских сотрудников был утвержден международный протокол лечения ревматоидного процесса, а также диагностики артрита.

Только врач поставит правильный диагноз и назначит эффективное лечение

При необходимости поставить точный диагноз, нужно брать во внимание симптомы, показатели анализов и инструментальных исследований.

Чтобы правильно учесть признаки недуга, коллегия ревматологов Америки в 1987 году выпустила характерные для этого процесса критерии:

• признаки воспаления – отечность, болевые ощущения, повышение температуры на местном уровне в 3-х и более суставах;
• симметричность патологического поражения мелких диартрозов;
• движения скованны, особенно после пробуждения в течение часа;
• поражаются суставы кисти;
• около диартрозов заметны ревматоидные узелки;
• в плазме крови без фибриногена обнаруживается ревматоидный фактор;
• характерные признаки – сужение щели диартроза, эрозий, на запущенной стадии – анкилозы.

Стандарты диагностики ревматоидного артрита предусматривают установление диагноза при наличии не менее 4 пунктов протокола. Данная шкала позволяет диагностировать вид заболевания – серопозитивный или серонегативный. Он определяется по наличию или отсутствию в крови АЦЦП или ревматоидного фактора.

Лабораторные анализы также входят в стандарты диагностики артрита:

1. Общее исследование крови. Ревматоидный артрит характеризуют высокие показатели СОЭ, а также С-реактивного белка, нейтропении.
2. Общее исследование мочи. Показатели могут не выходить за пределы нормы.
3. Биохимия крови. Исследование позволяет получить точные сведения состояния почек и печени, так как они могут подвергнуться воздействию патологического процесса.
4. Ревматоидный фактор (РФ) и АЦЦП. Являются характерными показателями для патологического процесса. Но их отсутствие не означает, что пациент здоров.
5. Рентген в прямой проекции.
6. Для выявления противопоказаний к применению медикаментов проводят дифференциальную диагностику.
7. Флюорографическое обследование грудной клетки.

Основные симптомы реактивного артрита

В 2010 году было разработано несколько показателей для диагностики артрита. Каждому критерию присвоен балл. Опрос проводит только врач. Если после опроса сумма балов 6 или выше, международные стандарты позволяют подтвердить диагноз.

Лечение ревматоидного артрита должно быть комплексным. Чем раньше начаты терапевтические мероприятия, тем меньше вероятность появления осложнений и разрушения диартрозов. Пациенту противопоказаны алкогольные напитки, курение. Рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, переохлаждения. Обязательной является лечебная физкультура. Упражнения подбираются для каждого пациента отдельно. Рекомендуется носить супинаторы, специальные шины.

Стандартное лечение

В лечебной практике применяются стандарты лечения артрита, от которых отступиться можно только при наличии противопоказаний у больного. Международное сообщество врачей для терапии заболевания использует:

• противовоспалительные средства без стероидов;
• глюкокортикостероиды;
• базисные противовоспалительные средства.

Эти группы медикаментов устраняют болевые ощущения, воспаление, предотвращают разрушительные процессы в хряще.

Лекарственные препараты уменьшают и полностью купируют боль. Все лекарства можно приобрести в аптеке без рецепта доктора. Но на запущенной стадии и при выраженном патологическом процессе эти препараты обладают низкой эффективностью.

Не рекомендуется применять препараты при гастрите, язвенном поражении или дуодените. Из-за воздействия на слизистую ЖКТ, применяют селективные противовоспалительные средства без содержания стероидов – «Нимесулид», «Мелоксикам».

Мелоксикам — лекарственное средство, нестероидный противовоспалительный препарат из группы оксикамов

Являются основной группой лекарств для терапии болезни. В случае отсутствия противопоказаний назначают после уточнения диагноза.

• воздействуют на механизм развития недуга;
• предотвращают разрушение ткани хряща и костей диартроза;
• обеспечивают стойкую ремиссию;
• клинический эффект заметен через месячный курс приема препарата.

Классификация базисных противовоспалительных средств (БПВС):

1. По возникновению – синтетического и биологического происхождения.
2. По использованию – I и II ряда.

I ряд БПВС, если противопоказания отсутствуют, назначается сразу при установлении диагноза. Препараты считаются наиболее результативными и легко переносятся больными. Это «Арава», «Метотрексат» и «Сульфасалазин».

«Метотрексат» считается «золотым стандартом» в терапии недуга. Устраняет отечность, обладает иммунодепрессивным эффектом. При аллергии на один из компонентов, пониженном количестве лейкоцитов и тромбоцитов, беременности, недостаточности почек и печени противопоказан к применению. Начальная суточная дозировка индивидуальна и варьируется в пределах 7,5-25 мг.

Затем постепенно увеличивается, пока не будет достигнут положительный эффект или не появятся симптомы непереносимости компонентов. Выпускается в форме таблеток или инъекций. Уколы врач назначает больным с наличием патологий ЖКТ. Терапию «Метотрексатом» нужно дополнить приемом витамина В9 (в дозировке не меньше 5 мг).

Лефлуномид — болезнь-модифицирующий противоревматический препарат, применяющийся для лечения ревматоидного артрита и псориатического артрита

«Арава» или «Лефлуномид». Первые 3 суток принимают по 100 мг, затем дозировка сокращается до 20 мг в сутки ежедневно. Препарат противопоказан при вынашивании плода и чрезмерной чувствительности к компонентам. Обеспечивает стойкую ремиссию в течение длительного промежутка времени.

«Сульфсалазин». Обладает высокой результативностью в начале развития недуга. Противопоказано при грудном вскармливании, анемии, недостаточности печени и почек, вынашивании плода, индивидуальной непереносимости компонентов.

II линия БПВС – препараты золота в виде инъекций. Прибегают в случае неэффективности или непереносимости средств первой линии.

Негативные последствия базисного лечения:

• поражение пищеварительного тракта;
• сыпь на кожных покровах и зуд;
• артериальное давление повышено;
• отечность;
• снижение сопротивляемости организма инфекциям.

Поэтому терапевтические мероприятия должен назначать только врач.

Прежде чем начинать лечение, необходимо обратится к врачу ревматологу

К ним относятся гормоны, вырабатываемые корой надпочечников. Глюкокортикостероиды устраняют воспаление за короткий промежуток времени. Быстро купируют болевой синдром и отечность. По причине системного использования для них характерно множество негативных последствий. Для минимизации нежелательных последствий кортикостероиды вводят в сустав. Но такая терапия применяется только при обострении.

Самостоятельно не используются, так как уменьшают клинические проявления, а не устраняют причину заболевания. Используются в комплексе с БПВС.

Ранние диагностические мероприятия позволят своевременно начать терапевтические мероприятия. Это поможет предотвратить разрушающие процессы и прогрессирование недуга. Стандарты лечения ревматоидного артрита позволяют использовать многолетний опыт международных квалифицированных специалистов, сделать терапию эффективной.

Ежегодно медицинская статистика наблюдает увеличение количества пациентов, страдающих от ревматоидного артрита на 4%. Это заболевание носит системный характер и проявляется поражением тканей костных и хрящевых структур в организме человека. Лечение данного недуга долгое и сложное. Оно включает в себя тяжелые для пациента препараты и даже их комбинации.

Диагностика и лечение такого заболевания, как ревматоидный артрит, сложная и зависит от многих факторов. Врачи Российской федерации руководствуются клиническим протоколом Ревматоидный артрит, который утвержден 12.12.2013 года протоколом заседания комиссии экспертов, решающих вопросы относительно развития здравоохранения в России.

В этом документе изложены все основные положения относительно развития данного заболевания (стадии артрита ревматоидного характера), его диагностики и лечения, а также изложены основные моменты относительно того, когда и какие медикаменты стоит назначать пациентам при ревматоидном артрите, согласно стандартам лечения. Их противопоказания и побочные влияния на организм человека.

Кроме перечисленного в протоколах указывается код болезни, согласно десятого пересмотра международной классификации и возможные формулировки диагнозов, включая вероятные осложнения.

Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был принят в 1997 году в виде критериев ревматологической лиги Америки. В современной медицине каждый ревматолог при проведении диагностики должен руководствоваться ими.

1. Ощущение скованности после пробуждения в самих сочленениях или окружающих их тканях, не проходящая в течение часа и длящаяся около шести недель.
2. Воспаление, проявившееся в трех и больше суставах с признаками в виде боли, опухлости и наличия скопившейся в суставной полости жидкости.
3. Артрит, развившийся в сочленениях кисти.
4. Симметричное поражение сочленений кистей и стоп.
5. Специфические ревматоидные узелки, которые образуются под кожей и располагаются вблизи выступающих участков костей или на разгибательных поверхностях.
6. Положительный результат при анализе сыворотки крови на наличие ревматоидного фактора.
7. Выявленные при рентгенологическом исследовании эрозивные повреждения костей или остеопороз, а также кисты в костной ткани, выраженные в большей степени в пораженных сочленениях.

Этиология болезни

Ревматоидный артрит. Клинический протокол по ревматоидному артриту.

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивно­го артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Актуальность.

РА — наиболее частое аутоиммунное заболевание; распро­страненность среди населения составляет 0,5-1,5%. К 15 году болезни 80% па­циентов становятся инвалидами I и II групп; средняя продолжительность жизни укорачивается на 5-10 лет по сравнению с общей популяцией. Раннее активное лечение РА, проведение профилактических мероприятий по предупреждению обострений и сохранению функции суставов позволяет дольше сохранять тру­доспособность и увеличить продолжительность жизни.

Начальным этапом РА признается происходящая в синовиальной мембране иммунная атака лимфоцитов на аутоантигены су­ставных тканей, однако, до сих пор неизвестны артритогенные антигены (АГ),«запускающие» системное аутоиммунное воспаление синовиальных суставов. Изучается триггерная роль экзогенных (курение, минеральные масла, угольная пыль), инфекционных (вирус Эпштейна-Барр, парвовирус В19, ретровирусы, су­перантигены и стрессорные белки бактерий) и эндогенных (цитруллинирован-ные белки и пептиды) факторов.

ываыаываы

За последнее время большое внимание привлекают пептиды/белки, содер­жащие аминокислоту цитруллин (цитруллированные пептиды). Она образуется из аргинина под влиянием специфического фермента ПАД уже после синтеза пептида или белка. Появление цитруллина в белках увеличивает их иммуно-генность и способствует воспалению.

Считается, что заболевание развивается в результате взаимодействия этиоло­гических факторов с генетической предрасположенностью. Факт генетической предрасположенности подтверждается 1,5-кратным увеличением частоты РА среди родственников 1-й степени родства, высокой конкордантностью болезни у близнецов (у монозиготных — 15—20%).

Основной генетический вклад в развитие РА вносят молекулы НЬА с нали­чием т. н. «общего эпитопа». Антиген-представляющие клетки (АПК) фагоцити­руют патоген, расщепляют его до активных пептидов и выводят на поверхность клетки в виде комплекса с молекулой НЬА I или II класса, с которым в даль­нейшем взаимодействуют Т-лимфоциты. Для развития РА наибольшее значение имеют молекулы II класса НЬА — ВЯ.

Из 22 известных аллелей гена ВКВ1 идентифицированы два (0401 и 0404), которые выявляются у больных РА. Каждый из этих аллелей кодирует синтез молекул ВК с наличием 5 одинаковых аминокислот на участке 70-74, получив­шем название «общий эпитоп» (зЬагео 1 ерйоре — 8Е). 8Е образует для АГ моле­кулярный паз с характерной пространственной структурой.

Большое патогенное значение в развитии РА имеет система цитокинов. ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6, которые вырабатываются в процессе иммунного взаи­модействия макрофагов и лимфоцитов в синовиальной оболочке, принадлежит ведущая роль в развитии острого синовита. Под их влиянием запускается вы­работка синовиальными клетками простагландинов, протеаз, происходит хемо­таксис моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов из кровяного русла, новообразо­вание сосудов, активируются фибробласты, хондроциты, остеокласты, активно участвующие в деструкции хряща и кости. Ингибиторы ФНО-а и ИЛ-1 зареги­стрированы для лечения РА.

Патология Т-клеточных иммунных реакций считается основной в развитии РА. Однако пусковой АГ вызывает не только описанную клеточную иммунную реакцию, но и обеспечиваемый В-лимфоцитами характерный гуморальный от­вет. Последний заключается в том, что к АГ также вырабатываются антитела (АТ), относящиеся к иммуноглобулинам (1§) типа О, а к ним, в свою очередь, -ауто-АТ, относящиеся к различным классам Т§ и получившие название ревмато­идных факторов (РФ). Взаимодействие РФ и 1§О приводит к образованию им­мунных комплексов (ИК), способных вызывать:

1. Активацию комплемента с реализацией его провоспалительных и цито-токсических свойств;
2. Фагоцитоз ИК нейтрофилами и макрофагами с высвобождением множе­ства медиаторов воспаления. Появление РФ связывают с более активным тече­нием болезни, большей деструкцией суставов, развитием внесуставних прояв­лений.

Деструкция сустава при РА вызывается паннусом — грануляционной тканью, состоящей из активно пролиферирующих синовиальных клеток фибробластиче-ского типа, макрофагов и новообразованных капилляров. Основным стимулом для агрессивной пролиферации синовиальных клеток и ангиогенеза считают ФНО-а, ИЛ-1. Механизм деструкции хряща и кости связан с продукцией клет­ками паннуса больших количеств коллагеназы, других протеаз, провоспалитель­ных цитокинов, простагландинов. Активное участие в деструкции кости при РА принимают остеокласты, активированные цитокинами.

1. Основной диагноз: Серопозитивный РА (М05.8). Серонегативный РА (М06.0). Особые клинические формы РА:

— синдром Фелти (М05.0);

— болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1). Вероятный РА (М05.9, М06.4, М06.9).

Очень ранняя стадия: длительность болезни 1 года при наличии типичной симптоматики РА.

Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более выраженная деструк­ция мелких (Ш-1У рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие ос­ложнений.

1. Степень активности болезни:

0 — ремиссия (ВА328 5,1).

1. Внесуставные (системные) признаки: Ревматоидные узелки.

Кожный васкулйт (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит). Нейропатии (мононеврит, полинейропатия). Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной). Сухой синдром. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

I — околосуставной остеопороз;

II — остеопороз сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

III — признаки предыдущей стадии множественные эрозии подвывихи;

IV — признаки предыдущей стадии костный анкилоз.

1. Дополнительная иммунологическая характеристика — антитела к цикли­ческому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП):

Анти-ЦЦП- — присутствуют ( ). Анти-ЦЦП- — отсутствуют (-).

Многие врачи пользуются отечественной классификацией ЮРА, однако наиболее принятой в последнее время является классификация, разработанная Американской коллегией ревматологов.

А) олигоартрит с преобладанием экссудативных изменений в суставах в сочетании с интермиттирующей лихорадкой, ревматоидной сыпью, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, полисерозитом, гиперлейкоцитозом, анемией (согласно отечествен ной классификации — аллергосептический вариант ЮРА);

В) полиартрит или генерализованный артрит с преобладанием пролиферативных изменений в суставах, быстрым развитием деформации суставов, контрактур и поражением шейного отдела позвоночника в сочетании с лимфаденопатией, гепатоспленомегали ей, анемией, умеренным лейкоцитозом, реже лихорадкой, сыпью и полисерозитом (согласно отечественной классификации — вариант Стилла)

A) серопозитивный подтип (с наличием ревматоидного фактора — РФ);

B) серонегативный подтип (без РФ)

A) подтип с наличием антинуклеарного фактора, без РФ и с высоким риском развития иридоциклита;

B) подтип с наличием антигена гистосовмести мости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита

Заболевание, в клинической картине которого преобладают лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гиперлейкоцитоз в сочетании с артралгиями, но без стойкого артрита, рассматривается в качестве ревматоидоподобного заболевания (псевдосепсис Висслера—Фанкони).

Лечебная тактика в значительной степени определяется формой заболевания. Сначала приведем протокол лечения полиартикулярных и олигоартикулярных вариантов ЮРА.

Полиартикулярный вариант ЮРА

A) серопозитивный подтип (с наличием РФ)

В этой группе больных преобладают девочки школьного возраста. Клинические проявления: симметричный полиартрит с деформацией суставов у 50% больных, со снижением массы тела и отставанием в росте.

Целесообразно следующее лечение: раннее начало базисной терапии, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК) при наличии синовита, местная терапия противовоспалительными мазями и гелями, массаж, ЛФК, реабилитационные мероприятия (ввиду частого развития инвалидности, связанной с деформацией суставов).

В) серонегативный подтип (без РФ)

Этот вариант может сопровождаться внесустав ными клиническими проявлениями (субфебрилитет, реакция ретикулогистиоцитарной системы, кардит). Частота развития инвалидности достигает 15%.

Целесообразна та же схема лечения, что и при подтипе «А». В случаях присоединения внесуставных проявлений показаны сеанcы пульс-терапии ГК, при обнаружении вирусной или вирусно-бактериальной инфекции — курсы антибактериальной терапии, включая внутривенное введение человеческого иммуноглобулина.

Олигоартикулярный вариант ЮРА

А) подтип с наличием антинуклеарного фактора, без РФ и с высоким риском развития иридоциклита

Иначе называется «болезнью маленьких девочек» (так как возникает в возрасте от нескольких месяцев до 3 лет). Клинические проявления: в основном поражаются голеностопные и коленные суставы, поражение других суставов наблюдается редко; у 30—50% больных развивается иридоциклит. Артрит протекает доброкачественно, остаточные офтальмоло гические изменения (в том числе слепота) отмечаются у 10—20% больных.

Целесообразно следующее лечение: НПВП в сочетании с базисными препаратами, местное лечение суставов, при наличии синовита — внутрисуставное введение ГК, постоянное наблюдение окулиста.

Местное лечение иридоциклита проводится окулистом и включает раннее назначение мидриатиков в виде инстилляций, субконъюнктивальных инъекций атропина, скополамина, адреналина и ГК (преднизолона и дексаметазона). При наличии осложнений (катаракта) показано хирургическое лечение.

В) подтип с наличием антигена гистосовмести мости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита

В этой группе преобладают мальчики школьного возраста с поражением крупных суставов нижних конечностей — коленных, тазобедренных и крестцово-подвздошных. Острый иридоциклит возникает у 5—10% больных. Необходимо исключить хламидийную инфекцию, псориаз.

Целесообразна та же схема лечения, что и при подтипе «А». При обнаружении хламидийной инфекции показаны антибиотики класса макролидов в сочетании с иммуномодуляторами.

Метотрексат — по 7,5—10 мг/м 2 /нед. Курс лечения не менее 2 лет. Может оказывать гепатотоксическое действие.

Плаквенил — при массе тела {amp}gt;33 кг по 6,5 мг/кг/сут. Курс лечения длительный. Основной побочный эффект — развитие ретинопатии.

Сульфасалазин — по 30—40 мг/кг/сут (дозу следует повышать до расчетной постепенно). Курс лечения длительный. Может оказывать гепатотоксическое действие и вызывать цитопению (преимущест венно лейкопению).

Вольтарен — по 2—3 мг/кг/сут. Основной побочный эффект (как у большинства НПВП) — язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Можно принимать в течение многих лет под контролем гастроскопии.

Бруфен (ибупрофен) — по 30—40 мг/кг/сут в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Может оказывать гепатотоксическое действие.

Напроксен (напросин) — по 10—20 мг/кг/сут в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Можно назначать только детям после 10 лет.

Флугалин (флурбипрофен) — по 5 мг/кг/сут в течение 2—3 мес.

Реже применяют аспирин — по 60—80 мг/кг/сут, но не более 2,5—3,0 г/сут. Курс лечения 2—3 мес.

Системные варианты ЮРА

Современные методы лечения ревматоидного артрита Стандарты лечения ревматоидного артрита Протоколы лечения ревматоидного артрита Современные методы лечения ЮРАСтандарты лечения ЮРАПротоколы лечения ЮРА

Профиль: педиатрический. Этап: стационар. Цель этапа: снижение (купирование) активности процесса, нормализация температуры тела, регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений, снижение СОЭ, уменьшение утренней скованности, улучшение функциональной активности суставов. Длительность лечения (дней): 25.

Коды МКБ:М05 Серопозитивный ревматоидный артрит М06 Другие ревматоидные артриты М08 Юношеский (ювенильный) артрит.

Определение: Ювенильный ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и сочетающееся у ряда больных выраженными внесуставными проявлениями.

Классификация:Клинико-анатомическая характеристика: 1. преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз): моноартрит, олигоартрит (2-3 сустава), полиартрит; 2. суставно-висцеральная форма: с ограниченными висцеритами (поражение ретикулоэндотелиальной системы, сердца, сосудов, почек, легких, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутренних органов), синдром Стилла, аллергосептический синдром (Висслера-Фанкони). ; 3.

ревматоидный артрит в сочетании с: – ревматизмом; — диффузными заболеваниями соединительной ткани. Клинико-иммунологическая характеристика: 1. серопозитивный (ревматоидный фактор — положительный) ; 2. серонегативный (ревматоидный фактор – отрицательный). Течение болезни: 1. быстро прогрессирующее; 2. медленно прогрессирующее; 3. без заметного прогрессирования. Степень активности процесса: 1. активность I, II, III степени; 2. ремиссия.

Рентгенологическая стадия артрита:I – околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, ускорение роста эпифиза пораженных суставов; II – те же изменения, сужение суставной щели, единичные костные узуры. ; III – распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей; IV- изменения присущие 1-3 стадиям и анкилозы.

Факторы риска:1. Наследственна предрасположенность к заболеванию (маркерами которой являются антигены системы HLA- B12, В27, B35, DR4, DR1, DR5). 2. Персистенция хламидийной инфекции, микоплазмы, вирусов (Эпштейна-Барра, Коксаки, краснухи, аденовирусов, вирус гепатита В).

Показания для госпитализации:1. среднетяжелые и тяжелые формы с активностью 2-3 степени; 2. суставно-висцеральные формы с системными проявлениями (синдром Стилла,, аллергосептический синдром (Висслера — Фанкони). ; 3. тяжесть суставной симптоматики (развитие артрозов, контрактур, подвывихов) ; 4. непрерывно рецидивирующее течение заболевания.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:1. Общий анализ крови; 2. Консультация кардиоревматолога; 3. Рентгенография пораженных суставов.

Критерии диагностики:Клинические признаки: 1. артрит продолжительностью 3 мес. и более; 2. артрит второго сустава, возникший через 3 мес. и позже; 3. симметричность поражения мелких суставов; 4. контрактура; 5. тендосиновит или бурсит; 6. мышечная атрофия; 7. утренняя скованность; 8. ревматоидное поражение глаз; 9. ревматоидные узелки; 10. выпот в полости сустава.

Рентгенологические признаки:1. остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза; 2. сужение суставных щелей, косные эрозии, анкилоз суставов. ; 3. нарушение роста костей; 4. поражение шейного отдела позвоночника.

Лабораторные признаки:1. положительный ревматоидный фактор; 2. положительные данные биопсии синовиальной оболочки 3. общее количество положительных признаков при классическом ЮРА – 8 признаков, определенном ЮРА- 4 признака, при вероятном ЮРА – 3 признака.

Перечень основных диагностических мероприятий:1. Электрокардиография; 2. Эхокардиография; 3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция); 4. Рентгенография пораженных суставов (если не проведено перед госпитализацией); 5. УЗИ органов брюшной полости; 6. Иммунограмма; 7. Определение С-реактивного белка; 8.

Определение ревматоидного фактора; 9. Определение LE –клеток; 10. Определение общего белка и белковых фракций; 11. Общий анализ мочи; 12. Определение сиаловой пробы; 13. Определение тимоловой пробы; 14. Определение АЛТ; 15. Определение АСТ; 16. Определение билирубина; 17. Определение глюкозы; 18. Определение мочевины; 19. Определение креатинина; 20. Консультация офтальмолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:1. Эзофагогастроскопия; 2. УЗИ суставов; 3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; 4. Определение антител к нативной ДНК; 5. Коагулограмма; 6. Кровь на стерильность; 7. Анализ мочи по — Аддису-Каковскому; 8. Анализ мочи по – Зимницкому; 9. Суточная экскреция белка с мочой; 10.

Суточная экскреция солей с мочой; 11. ПЦР исследование суставной жидкости; 12. Цитологическое исследование суставной жидкости, экссудатов и транссудатов; 13. Посев биологических жидкостей с отбором колоний; 14. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам; 15. ИФА на вирусы, хламидии, микоплазмы; 16.

ИФА на зоонозы; 17. ИФА на маркеры гепатита; 18. Миелограмма; 19. Биопсия на амилоидоз; 20. Магниторезонансная томография суставов; 21. Артроскопия с биопсией синовиальной оболочки; 22. Определение электролитов — калий,натрий; 23. Адгезия и агрегация тромбоцитов; 24. Определение лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы; 25.

Тактика лечения:1. Создание лечебно-двигательного режима, полноценная диета.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты — диклофенак по 0,015-0,025-0,05 г.-2 -3 раза в сутки, индометацин 2- 2,5-3 мг/кг/сут., нимесулид -5 г/кг/сут., ибупрофен 30-40 мг/кг/сут, напроксен 10-20 мг/кг/сут.

3. Глюкокортикостероиды: преднизолон назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20 – 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 -3 нед., с последующим снижением дозы (1,22- 2,5 мг каждые 5 – 7 дней) до поддерживающей дозы 12,5-15 мг в сутки — длительно.

4. Иммуносупрессивные препараты — при суставной нетяжелой форме назначается аминохинолиновые производные: хингамин (хлорохин) 4 мг/кг/сут (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг./кг/сут (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев.

При тяжелом течение, суставно-висцеральной форме назначается иммуносупрессивная терапия — метотрексат – препарат выбора — 2,5-5-7,5-10-15 мг в неделю, в зависимости от поверхности тела; азатиоприн 1,5-2,0 мг/кг/сут в 1-2 приема, циклоспорин 2,5-4 мг/кг/сут в 2 приема, внутривенный человеческий иммуноглобулин — 0,4-0,5 г/кг на курс (трехкратное введение через день), циклофосфамид 1,0-2,5 мг/кг/сутки.

5. При очень высокой активности суставно-висцеральной формы, аллергосептических вариантах прибегают к методам интенсивной терапии: экстракорпоральные методы лечения — гемосорбция, плазмоферез, пульс-терапия – метилпреднизолон из расчета 20-30 мг/кг однократно (1000 мг), циклофосфамид по 1,0 гр в/в 1 раз в сутки, в течение 3-х дней.

6. Локальная терапия: — внутрисуставное введение бетаметазона дипропонат или водная суспензия триамцинолона ацетонида в мелкие суставы по 0,1-0,2 мл препараты, в более крупные до 0,5-1,0 мл 1 раз в неделю, не более 2-3 пункций; — аппликации (диметилсульфоксид 50% р-р, мази содержащие нестероидные противовоспалительные препараты); — при снижении активности процесса назначается физиолечение- электрофорез с преднизолоном и диметилсульфоксидом, массаж, ЛФК.

7. Лечение и профилактика остеопороза — препараты кальция в сочетании с витамином Д3 – 0,5-2,0 гр. в сутки; оссеино-гидроксиапатитный комплекс 1-2 таб. 2 раза в день, ретаболил 5-20 мг в/м 1 раз в 2-3 недели.

8. Посиндромная терапия висцеритов (по показаниям)- кардиотрофические препараты — рибоксин 0,4-0,8 г. в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г. в/м или в/в -1 раз в день, карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, милдронат по 0,25 г. 2-4 раза в день, диуретики- фуросемид 1-3 мг/кг в день; спиронолактон 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема, гепатопротекторы- урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в сутки, эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день.

9. Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия (панангин, аспаркам) 1-3 таблетки в сутки, аскорбиновая кислота 0,05-0,250 г/сут, токоферола ацетат 50-100 мг/сут, фолиевая кислота по 0,001 г 2-3 раза в день, комбинированный препарат содержащий гидроокись алюминия и окись магния 2,0-5 мл 4 раза в день; препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г 2-3 раза в день.

10. Антикоагулянты, дезагреганты и препараты улучшающие микроциркуляцию (по показаниям): гепарин натрия 40 000-80 000 ЕД в сутки , 4 раза в день, в/в или п/к, дипиридамол 1,5-5 мг/кг/сут в 2-3 приема, декстран 10-15 мл/кг.

11. При обнаружении персистенции вирусов, хламидий, микоплазмы, при бактериальных и грибковых осложнениях — противовирусная и антибактериальная терапия по чувствительности (ацикловир 0,1-0,2 г 5 раз в день, индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут , в/м, через день, эритромицин 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема, азитромицин10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня, спирамицин 1,5-9,0 млн.

МЕ в сутки, рокситоромицин 5 мг/кг/сут в 2 приема 10 дней, кларитромицин 15/мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней, доксициклин по 0,1 г/сут, сульфаметоксазол триметоприм 30 мк/кг/сут по сульфаметоксазону, ципрофлоксацин 0,125-0,25 г – 2 раза в день, амоксициллин по0,125-0,5 г 3 раза в день, цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут, цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут,метронидазол 250-500 мг в сутки, флуконазол 6-12 мг/кг/сут).

12. Ортопедическая коррекция по показаниям.

Перечень основных медикаментов:1. Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные, 100 мг мазь; 2. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.; 3. Преднизолон 30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг табл.; 4. Хлорохин 100 мг, 150 мг табл.; 5. Азатиоприн 50 мг табл.; 6.

Циклоспорин А 25 мг, 100 мг капс.; 7. Метилпреднизолон 4 мг таблетки; 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг порошок для приготовленияинъекционного раствора; 8. Бетаметазона дипропонат 1 мл амп.; 9. Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2мл, амп.; 10. Урсодезоксихолевая кислота 250 мг табл.; 11. Аскорбиновая кислота50 мг, 100 мг, 500 мг табл.;

5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл раствор дляинъекций; 12. Токоферола ацетат1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% 1 мл масляный раствор в капс.; 13. Декстран 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий; 14. Ацикловир 200 мг, 800 мг табл.; 15. Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия; 16.

Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий; 17. Сульфаметоксазол триметоприм480 мг/5 мл амп.; 120 мг, 480 мг табл.; 18. Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.; 19. Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероральнаясуспензия; 20.

Протокол лечения ревматоидного артрита: за и против

Внедрение страховой медицины в клиническую практику привело к потребности стандартизации критериев диагностики и лечения болезней. Это необходимо для того, чтобы работники здравоохранения действовали по определенным правилам, оценка соблюдения которых, позволяет страховой фирме оплатить лечение застрахованного пациента.

Естественно, что для этого нужны солидные документы международного класса, которые также принимаются на государственном уровне любой страны. Кроме того, и сами пациенты, ознакомившись с подобной информацией, могут оценить правильность лечебно-диагностических манипуляций. Таким документом является международный протокол лечения ревматоидного артрита.

Все «за» и «против»

В медицине нет ничего абсолютного. Это связано с индивидуальными особенностями конкретных заболеваний, в т.ч. ревматоидных, у каждого человека. Именно этот факт вызывает недовольство многих врачей, которые попали в конфликтные ситуации и вынуждены были оплачивать терапию своих же пациентов через суд.

И это, чаще всего, случается не из подачи больных, а из-за нежелания страховых агентов проводить законные выплаты за счет фирмы. Подобная ситуация может возникнуть тогда, когда лечение пациента, регламентированное в четкий срок, затягивается еще на некоторое время в связи с плохой динамикой. На основании клинического протокола страховой агент, сопоставляя эти данные и не понимая причин продления сроков терапии, начинает конфликт с лечащим врачом.

Поэтому протоколы – это очень хорошо. Но не стоит забывать, что таким образом может лечить даже любой человек. А правильно подойти к особенностям течения процесса у конкретного больного может только квалифицированный врач. Понимание того, что протоколы лечения ревматоидного артрита – это всего лишь рекомендации, нужно доверять своему личному доктору и одновременно можно действительно эффективно помочь самому себе преодолеть болезнь.

Хватит терпеть эту боль в суставах! Записывай рецепт.

Первым пунктом обозначено то, что лечебный процесс при определенном заболевании должен происходить строго в условиях специализированного ревматологического отделения. В период ремиссии (затихания) болезни наблюдение проводится районным ревматологом или терапевтом поликлиники. Средние сроки стационарного пребывания, которые регламентирует протокол лечения ревматоидного артрита, составляют 10-14 дней.

Препараты нестероидного противовоспалительного ряда.

Базисная терапия ревматоидного артрита: препараты золота, антиметаболиты, салазо-сульфаниламидные препараты, циклоспорины, аминохинолоновые производные.

Глюкокортикоиды. Их назначают при плохой эффективности нестероидных средств, в качестве «мост-терапии» при ожидании эффективности от базовых препаратов, или постоянный прием при отсутствии эффекта в необходимый период. Также по протоколу они показаны в случае сильной агрессии воспалительного процесса, по типу пульс-терапии (терапия высокими дозами гормонов).

Препараты системной энзимотерапии.

Эфферентные методы экстракорпоральной детоксикации: плазмеферез, лимфоцитоферез, иммуносорбция. Мои пациенты пользуются проверенным средством, благодаря которому можно избавится от болей за 2 недели без особых усилий.

Локальная терапия ревматоидного недуга. Для этого применяют внутрисуставное введение пролонгированных форм глюкокортикоидов в случае прогрессирующего артрита крупного сустава. Таким же образом показаны аппликации мазей на основе нестероидных противовоспалительных препаратов и физиотерапевтические методы.

Комбинированное применение препаратов, согласно протоколу, зависит от степени активности ревматоиднноого артрита. В этом смысле может быть использована монотерапия – терапия одним средством, или комплексный подход.

Ортопедические мероприятия. При 1 стадии производится мобилизация пораженного сустава шиной в физиологическом положении. Если нет эффекта от консервативной терапии, и увеличение синовиальной оболочки пораженного крупного сустава составляет более 4 мм, показана операция – синовектомия.

При 2 стадии могут быть выполнены синовкапсулектомия, артропластика, тотальное эндопротезирование. В случае 3 стадии – артропластика, артродез, вмешательства по эндопротезированию.

1. Утренняя скованность не превышает 15 минут.
2. Отсутствует слабость.
3. Отсутствует боль в суставах.
4. Отсутствует пальпаторная болезненность суставов.
5. Нет припухлости вокруг суставов.
6. СОЭ (скорость оседания эритроцитов) не превышает 20-30 мм/час.

Наличие 5 и более критериев является свидетельством перехода процесса в стадию ремиссии ревматоидного артрита.

” alt=””>

Помните – «не все то золото, что блестит». Между стандартом и индивидуализмом, всегда отдавайте предпочтение второму варианту.