Головная боль при шейном остеохондрозе симптомы лечение

Общая информация

При остеохондрозе возникают дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках. Они встречаются у большинства людей в возрасте от 20 до 30 лет, так как связаны с длительным вертикальным положением тела в течение дня. Однако, клинические симптомы патологии выявляются у небольшой части населения, которая имеет предрасполагающие факторы риска:

• интенсивные занятия спортом или работа, при которых наблюдается высокая нагрузка на позвоночник;
• слабый мышечный корсет спины;
• наличие сколиоза, лордоза и других искривлений позвоночника;
• наследственные заболевания с дефектами развития соединительной ткани.

На фоне указанных факторов у человека наблюдается ускоренная дегенерация хрящевой ткани, приводящая к появлению грыжевых выпячиваний межпозвоночных дисков. Образующаяся грыжа сдавливает нервные и сосудистые структуры, приводя к болевым ощущениям и другой симптоматике.

Описание клиники головных болей при различных причинах

Степень выраженности и характер симптомов при шейном остеохондрозе зависит от стадии дегенеративно-дистрофического процесса, а также от расположения очага поражения. Следует отметить, что специфической клиники для шейного остеохондроза нет, главными проявлениями заболевания являются боли и нарушение чувствительности в области шеи, затылка, плечевого пояса, рук и пальцев кисти.

Шейный остеохондроз практически всегда сопровождается головными болями (цефалгией), цервикалгией (боли в области шеи, иррадиирущие в затылок, плечо и руки), ограничением подвижности верхнего отдела позвоночника (шея и плечевой пояс), головокружением. В зависимости от повреждения того или иного позвоночного сегмента может наблюдаться головные боли могут быть различной локализации, сочетаться с  онемением, кратковременной или длительной потерей чувствительности в области плеча и рук, вплоть до пальцев.

Шейный отдел имеет семь позвонков, обозначаемых СI, CII, CIII, CIV, CV, CVI и CVII. Над каждым позвонком выходит пара соответствующих нервных корешков. Всего в шейном отделе насчитывается восемь корешков. В зависимости от того, в каком сегменте сдавлен нервный корешок, пациент может ощущать головные боли в разных участках.

• При сдавливании первой пары корешков, проходящих между основанием черепа и позвонком CI, пациент может жаловаться на головную боль в области затылка.
• При сдавливании второй пары корешков, проходящих между позвонками СI и CII, боли могут возникать в области затылка и темени.
• Сдавливание третьей пары корешков, проходящих между позвонками CII и CIII, приводит к образованию болей в области шеи со стороны поражённого нерва. В тяжёлых случаях может нарушаться речь и неметь язык.
• Сжатие нерва в сегменте CIII – CIV сопровождается болями в ключице и области надплечья, повышенным тонусом мышц шеи и головы. В некоторых случаях могут возникать различные нарушения дыхания и сердечные боли из-за вовлечения в процесс диафрагмального нерва.
• При раздражении корешков, выходящих между позвонками CIV и CV, болевой синдром и нарушение чувствительности распространяются от области надплечья до наружной части плеча.
• Сжатие нерва в сегменте CV – CVI приводит к распространению боли от шеи, лопатки к предплечью и по его лучевой поверхности к кисти и большому пальцу.
• Сдавливание нерва в сегменте CVI – CVII сопровождается болями и нарушением чувствительности от шеи, лопатки до задней поверхности плеча, предплечья по тыльной поверхности к безымянному, среднему и указательному пальцам.
• Восьмой шейный корешок проходит между шейным позвонком CVII и грудным TI. При его сдавливании боль иррадиирует от шеи к задней поверхности плеча, далее по локтевому краю и заканчивается в мизинце.

При шейном остеохондрозе головная боль возникает не только из-за сдавливания нервных окончаний, но и вследствие нарушения церебральной гемодинамики. При этом боли могут быть острого, мозжащего, ноющего, приступообразного, постоянного или пульсирующего характера. Часто болевой синдром усиливается при движении головы, поворотах или изменении положения головы.

Распространение боли идёт от затылка к темени и области лба. Часто пациент при описании состояния делает движение, как при снимании маски противогаза (симптом шлема). При нажатии на зону вертебральной артерии головные боли усиливаются. На стороне повреждения также болезненны точки прохождения ветвей теменной и глазничной артерий. Нередко даже прикосновение к коже головы причиняют боль. Состояние всегда сопровождается головокружением, вплоть до обмороков.

При лечении шейного остеохондроза лечебный пластырь НАНОПЛАСТ форте позволяет снять боль и воспаление, улучшить кровообращение в пораженном участке, снять мышечные спазмы. В зависимости от состояния и тяжести дегенеративных изменений в позвоночнике препарат может применяться и в монотерапии, и в комплексном лечении остеохондроза.

Пластырь сочетает в себе два вида физиотерапевтического воздействия – глубокое мягкое прогревание и магнитотерапевтические свойства. Длительное воздействие – в течение 12 часов – обеспечивает высокий терапевтический эффект препарата.

При лечении шейного остеохондроза лечебный пластырь НАНОПЛАСТ форте наносится на беспокоящую область шеи, избегая передней поверхности, в особенности зоны сонных артерий и лимфоузлов. Рекомендуется курсовое лечение от 9 дней и более. Обычно рекомендуется использовать пластырь с утра на 12 часов, но возможно применять его и на ночь.

Высокая эффективность, уникальность состава, длительное (до 12 часов!) лечебное воздействие, удобство применения и доступная цена делают НАНОПЛАСТ форте средством выбора в лечении шейного остеохондроза.

Подробнее о НАНОПЛАСТ форте

Головные боли от шейного остеохондроза могут быть связаны с различными изменениями в позвоночнике. Наиболее часто, причины следующие:

1. Появление остеофитов. Остеофит — это небольшое разрастание костной ткани, повреждающее расположенные рядом ткани и анатомические образования. Усиленный рост кости наблюдается из-за повышенной нагрузки на тело позвонков и носит прогрессирующий характер.
2. Механическое сдавление нервных волокон и кровеносных сосудов. Это приводит к выраженному болевому синдрому, который часто сопровождается сопутствующей неврологической симптоматикой: нарушение чувствительности в руках и шее, слабость мышц и др.
3. Спазм мышечных групп на задней поверхности шеи и затылке. Повышение нагрузки на шейный отдел позвоночника и повреждение мягких тканей приводит к рефлекторному сокращению мышц, переходящих в стойкий спазм.
4. Синдром позвоночной артерии, возникающий в результате сдавления одноименного сосуда. Помимо постоянной головной боли у пациента возникают головокружения, повышение артериального давления и нарушения зрения.
5. Нарушение кровоснабжения головного мозга может привести к повышению внутричерепного давления.

Помимо непосредственных причин появления симптомов головной боли, связанной с шейным остеохондрозом, специалисты выделяют провоцирующие факторы. Они приводят к возникновению болевых ощущений у людей с поражением межпозвоночных дисков:

• интенсивная физическая нагрузка в виде подъема тяжестей, резких поворотов головой и телом, и т. п.;
• неудобное положение головы и шеи во время сна;
• неправильно проведенный массаж или занятия лечебной физкультурой;
• хронический или острый стресс;
• гиподинамия;
• тяжелое течение соматических или инфекционных болезней.

Эффективно лечить головную боль при шейном остеохондрозе возможно только при устранении причин ее возникновения.

В этом случае сужается просвет кровеносного сосуда, что становится причиной недостаточного снабжения мозга кислородом и питательными веществами. Головная боль имеет продолжительный характер, иногда может становиться жгучей или пульсирующей. Начинается с затылочной стороны головы, со временем распространяется на височную и теменную области.

Болезненные ощущения начинаются с шеи, в дальнейшем поднимаются вверх и переходят на область головы. Неприятные боли могут быть только с левой или правой стороны головы, все зависит от того, какие именно нервы сжимаются.

Характеристики болей почти не отличаются от тех, которые возникают при синдроме позвоночной артерии. Единственное отличие – она может постепенно мигрировать в различные участки головы.

Отличие – в неподвижном состоянии боль почти не ощущается. Резкие приступы наблюдаются при поворотах головы. Длительность не превышает двух часов, боли вызваны повышением внутричерепного давления.

Описание клиники головных болей при различных причинах

Позвонки соединены между собой межпозвоночными дисками, которые несут на себе роль амортизаторов. При прогрессировании болезни они подвергаются патологической трансформации: снижается высота, теряются амортизационные функции, по краям появляются острые наросты — остеофиты. Ткань самих позвоночных суставов тоже претерпевает изменения. Результат – развитие характерной клиники.

При возникновении патологии в шейном отделе она проявляется следующим образом:

• боли в области шеи, которые могут отдавать в верхние конечности;
• их онемение;
• болезненность в плечах;
• головные боли разного характера;
• уменьшение подвижности шеи;
• головокружение;
• ухудшение зрения;
• имитация зубной боли.

Варианты головной боли при шейном остеохондрозе

Головная боль при остеохондрозе шейного отдела позвоночного столба — один из постоянных признаков. Отличительный признак такого состояния — упорные боли, которые могут не сниматься обезболивающими препаратами.

Особенности головных болей

Головные боли от шейного остеохондроза протекают хронически. Эффективность обезболивающих средств, в том числе нестероидных противовоспалительных препаратов, низкая. Часто боль сопровождается головокружениями, возникающими при физической нагрузке, резких движениях в шеи и неудобной позе во время сна.

Основные особенности хронической головной боли при шейном остеохондрозе:

• болевые ощущения «давящие» и «ноющие»;
• продолжительность от нескольких часов до нескольких дней;
• боль имеет среднюю интенсивность, при этом обезболивающие таблетки не помогают ее уменьшить;
• движения головой сопровождаются усилением симптомов и могут сопровождаться хрустом;
• наличие сопутствующих неврологических расстройств при прогрессировании остеохондроза (у больных могут отмечаться нарушения кожной чувствительности, мышечная слабость, изменение рефлексов и др.);
• головная боль возникает при неудобном положении головы и шеи в ночное время, или использовании мягкой подушки.

Головные боли (цефалгия) при шейном остеохондрозе обычно бывает умеренной интенсивности. Пациенты характеризуют боль как тупую, тянущую, сверлящую, давящую (чувство сдавливания головы). Цефалгия при остеохондрозе обычно носит приступообразный характер (от нескольких часов до нескольких суток).

Чаще всего боль односторонняя, локализуется в шейно – затылочной области и распространяется на лобную и височную области.

Головные боли при шейном остеохондрозе часто сопровождаются:

• фотофобией (непереносимостью яркого света);
• фонофобией (повышенной чувствительностью к звукам, шуму);
• ощущением заложенности уха;
• жалобами на пелену перед глазами.

Нередко отмечается тугоподвижность в шейном отделе позвоночника, напряжение мышц. Боли и тугоподвижность зависят от положения шеи, усиливаются при напряжении мышц больной стороны, при продолжительном пребывании в неудобной позе.

Головные боли при шейном остеохондрозе часто сочетаются с болями в плече и руке.

Нередки случаи, когда даже врачи не отличают головные боли из-за остеохондроза шейного отдела позвоночника от мигрени. При малейших сомнениях пациент должен требовать подробного обследования, желательно обследоваться в различных клинках.

Цефалгии (головные боли, если их причина остеохондроз) редко имеют интенсивный характер. Пациенты указывают на тупую, сдавливающую или стреляющую боль длительностью от нескольких часов до нескольких дней. Ощущения локализуются в шейной области или затылке. Со временем распространяются на височную или лобную часть головы.

При этом наблюдаются побочные следующие явления.

1. Фотофобия. Больной не переносит яркий свет, вызывающий раздражение, которое может увеличивать болевые ощущения.
2. Фонофобия. Любые, даже умеренные по силе, звуки могут вызывать панический страх. Эти ощущения беспричинны, но избавиться от них пациент не может. После наступления тишины боли через непродолжительное время немного ослабевают, но совсем не проходят.
3. Ухудшение слуха. Появляется ощущения заложенности ушей, звуки слышатся приглушенными, теряется восприятие расстояния до источника.
4. Ухудшение зрения. Перед глазами появляется пелена, она то исчезает, то увеличивает интенсивность. На течение болей влияния не оказывает.

Побочные явления возникают из-за того, что головные боли часто являются следствием функциональной жизнедеятельности некоторых участков коры головного мозга. А этот орган управляет всеми ощущениями человека. Одновременно с болями головы может отмечаться снижение подвижности шеи, боли в плече или руке.

Диагностические мероприятия

Для того, чтобы убрать головную боль при шейном остеохондрозе необходимо лечить основное заболевание. С этой целью больному следует обратиться к врачу-неврологу.

Обследование начинается с беседы с врачом, в ходе которой выясняются имеющиеся жалобы, а также анамнез заболевания: давность их появления, характер боли, причины, вызывающие ее и др. Это позволяет распознать симптоматику остеохондроза. Лабораторные методы используются редко, так как не выявляют изменения в позвоночнике.

Рентгенография позвоночника назначается для первичной оценки состояния позвоночного столба. Врач отмечает его искривления, изменения размеров тел позвонков и межпозвоночных дисков. «Золотой стандарт» диагностики — компьютерная или магнитно-резонансная томография. Оба метода позволяют получить трехмерное изображение шейного отдела позвоночника с высокой детализацией его структур.

При подозрениях на сдавление кровеносных сосудов проводят УЗИ с допплерографией. Специалист оценивает кровоток по артериям и может выявить участки их сужения, обусловленные остеохондрозом.

Головная боль при шейном остеохондрозе может быть сходна с болевыми ощущениями при других заболеваниях: хронической мигрени и головной болью напряжения. В случае мигренозных приступов характерно наличие предшествующей ауры в виде вспышек света или головокружения. Кроме того, при мигрени часто выявляют наследственный анамнез и типичные провоцирующие факторы: яркий свет, громкие звуки и др.

В случае головной боли напряжения, неприятные ощущения возникают после длительной умственной или физической работы. Для них характерна высокая эффективность обезболивающих средств, в отличие от шейного остеохондроза.

Дифференциальная диагностика

В любых случаях возникновения головной боли необходимо пройти тщательное обследование, которое позволит выявить причины её появления. Далеко не всегда головная боль бывает вызвана остеохондрозом — к её возникновению могут приводить следующие факторы:

• заболевания головного мозга, к примеру, энцефалопатия;
• аутоиммунные болезни, например, рассеянный склероз;
• доброкачественные и злокачественные онкологические заболевания;
• нарушение мозгового кровообращения;
• неврозы;
• заболевания зрительной системы;
• болезни органов слуха;
• заболевания дыхательной системы;
• болезни зубов.

Пациенту необходимо пройти полное обследование

Для выявления причины необходимо выполнить магнитно-резонансную томографию головы, которая позволит увидеть общую картину: состояние головного мозга, зрительной системы, органов дыхания и слуха. При необходимости можно детализировать обследование, выполнив МРТ конкретной области, например, гипоталамуса.

источник

Подходы к терапии

Лечение направлено на устранение первопричины и уменьшение симптоматики. С этой целью используются лекарственные средства, физиотерапия, лечебная гимнастика и массаж. В некоторых случаях больным показано проведение хирургических вмешательств.

Больным важно знать, чем снять головную боль при остеохондрозе шейного отдела. Медикаментозные препараты — основные средства для устранения болевых ощущений, улучшения циркуляции крови и предупреждения разрушения межпозвоночных дисков. С этой целью используется несколько групп лекарств:

• Нестероидные противовоспалительные медикаменты (Нимесулид, Мовалис, Индометацин и др.). Оказывают выраженное обезболивающее действие, однако их эффективность при боли, связанной с остеохондрозом, ограничена. Дополнительно уменьшают интенсивность воспаления в области измененных межпозвоночных дисков. Обезболивающие препараты используются в различных лекарственных формах — таблетки, гели и мази.
• Спазмолитики — Баралгин, Спазган и пр. Устраняют спазм гладкой мускулатуры и болевые ощущения.
• Миорелаксанты (Тизанидин, Сирдалуд, Баклофен), используются для уменьшения мышечного напряжения в области затылка, позволяют уменьшить боль и предупредить ее усиление при физической активности.
• Хондропротективные средства: Хондроксид, Хондроитин сульфат, Артра и их аналоги. Улучшают состояние хрящевой ткани в области суставов позвоночника, предупреждая прогрессирование болезни.
• Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (Циннаризин, Актовегин). Увеличивают кровоток по сосудам, питающим головной мозг, что положительно влияет на сопутствующие неврологические симптомы.
• Ноотропы (Пирацетам, Фенотропил), витамины группы В и другие лекарственные средства.

Важно отметить, что медикаменты подбирает только специалист. Они имеют ряд противопоказаний, несоблюдение которых может стать причиной прогрессирования болезни или развития побочных эффектов.

Физиотерапевтические методы и лечебный массаж относятся к дополнительным методам лечения. Профессиональный массаж на воротниковую зону уменьшает спазм мышц затылка и шеи, снимает болевые ощущения. При этом отмечается улучшение кровотока и снижение выраженности неврологических симптомов.

Среди методов физиолечения применяют лазерное воздействие, магнитотерапию, УВЧ, УФО и лекарственный электрофорез. Последний проводится с обезболивающими и противовоспалительными препаратами. Необходимо помнить, что массаж и физиотерапия проводятся вне острого периода остеохондроза.

Лечебная гимнастика укрепляет мышечный корсет в области шеи, предупреждая прогрессирование болезни и ее обострения. Выполнять упражнения следует под контролем специалиста. Врач по лечебной физкультуре покажет правильную технику выполнения и проконтролирует больного во время ЛФК. Тренировочные комплексы подбираются для каждого пациента индивидуально. Основные упражнения следующие:

1. ИП (исходное положение): лежа на спине. Дыхание ровное, тело расслаблено. Во время выдоха голову повернуть в сторону, фиксируя взгляд на ноге. В этом положении необходимо задержаться на 5-10 секунд. После, голову аккуратно поворачивают в противоположную сторону. Упражнение повторяют 5-6 раз.
2. ИП: сидя на стуле, плечевой пояс расслаблен. Голову наклоняют в левую сторону, пытаясь дотянуться ухом до ключицы. После этого медленно тянуться в противоположную сторону. Не следует стараться выполнить упражнение в полную амплитуду, если во время движений боль усиливается.
3. Наклон головы вперед, прижимая подбородок к груди. Ладони прикладывает к затылку и немного надавливает на него. При этом стараются разогнуть шею, преодолевая давление рук. Следует помнить, что сопротивление не должно быть чрезмерным, так как это может привести к спазму шейных и затылочных мышц и др.

Интенсивность физических нагрузок, длительность комплекса упражнений и их вид зависит от состояния пациента. После того, как он осваивает правильную технику выполнения, ЛФК проводится в домашних условиях.

Основное показание к операции — неэффективность проводимой консервативной терапии с постоянным прогрессированием симптоматики. Кроме того, оперативные вмешательства проводят в следующих случаях:

• частые транзиторные ишемические атаки;
• развитие инсульта в результате резкого снижения кровотока по позвоночным артериям;
• интенсивные головные боли, приводящие к существенному снижению качества жизни пациента;
• артериальная гипертензия, возникшая в результате сдавления сосудов.

Операции направлены на декомпрессию артерий и нервов, а также пластику пораженных межпозвоночных дисков.

Почему болит голова от шейного остеохондроза: причины боли

Для того чтобы понять особенности и причины появления головных болей при остеохондрозе позвонков шеи, следует ознакомиться с самим заболеванием. Эти знания помогут поставить точный диагноз и выбрать единственно правильную схему лечение.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника – локальное местное изменение костной ткани, вызванное уменьшением количества кальция.

В настоящее время медицинская наука считает остеохондроз не болезнью, а естественным физиологическим процессом, наступающим вследствие старения организма и происходящим в этот период изменениям. Остеохондроз – нормальное морфологическое состояние, в болезнь переходит только в сочетании с определенными условиями и вторичными факторами проявления.

Диагноз ставится с учетом данных тщательного обследования состояния позвонков на современном медицинском оборудовании. Если патология привела к изменению состояния межпозвоночных дисков или разрастанию костных тканей, то появляются боли головы различной интенсивности, длительности и периодичности.

Выше упоминалось, что головные боли из-за остеохондроза позвонков шейного отдела возникают при нарушении нервной проводимости и спазмов сосудов. Такие причины оказывают индивидуальное влияние на симптоматику болей. Чем они характеризуются?

1. Неожиданным появлением. Носят спонтанный характер, могут быть в виде приступов длительностью до 10 часов.
2. При движении глаз или головы усаливаются, могут быть резкими с дальнейшим постепенным затуханием. Локализуются в висках или затылке, всю голову охватывают редко.

Диэнцефальные боли

Вызываются нарушениями кровоснабжения коры участков головного мозга. Боли непродолжительные, длительность не превышает 30 минут. Но при этом покалывает сердце, появляется страх, озноб, сильное сердцебиение. Кожа лица бледнеет, на лбу выступает пот, может увеличиваться давление.

Чтобы понять природу боли, давайте обратимся к строению шейного отдела позвоночника и процессов, запускаемых в нем остеохондрозом.

Предлагаем вам посмотреть видео, объясняющее связь головных болей и остеохондроза

Так, анальгетики и НПВС, в том числе содержащие диклофенак, подавляют функцию костного мозга, понижают иммунитет, угнетают секрецию желудка, раздражая его слизистую и провоцируя развитие гастрита, снижают свёртываемость крови. Кроме того, доказано что систематическое или частое употребление диклофенака на 40% повышает риск развития инфаркта, а НПВС в целом приводит к образованию гастропатии, изъязвлению десен, панкреатиту и афтозному стоматиту. Спазмолитики могут вызвать противоположный эффект – усилить головокружение, головную боль, а также вызвать сердцебиение и более сложные аритмии.

В последнее время для снятия спазма используются инъекции Ботокс. Однако ботулоксин – это сильный яд, помимо непредсказуемой индивидуальной реакции организма, он может вызвать головную боль, мышечную слабость вплоть до пареза некоторых групп мышц, нарушение работы ЖКТ и органов дыхания. С каждым повторным применением эффект препарата снижается.

Пролонгированным (длительным) действием обладают нейропротекторы, которые улучшают обмен веществ в тканях мозга и тем самым снимают боли. Однако такие препараты необходимо принимать длительными курсами, но при неконтролируемом употреблении они могут вызывать головокружение, головные боли, чувство тревоги, повышение артериального давления и аритмию.

Важно помнить, что в данном случае головная боль — это лишь симптом заболевания.  Помимо симптоматической помощи необходимо направить усилие на борьбу с самим заболеванием —  лечить нужно позвоночник.

Консервативное лечение остеохондроза, помимо применения обезболивающих средств и спазмолитиков, должно включать применение ходропротекторов, витаминных комплексов, а также  ЛФК и физиопроцедуры.

Из физиопроцедур чаще всего применяется электрофорез. Его суть в местном повышении температуры и улучшении кровообращения, что снимает мышечный спазм, устраняет боль и ускоряет процесс лечения. В целом, любые тепловые процедуры приводят к снятию спазма мышц и улучшению кровообращения.

Магнитотерапия подразумевает использование индукторов низкочастотного магнитного поля, направленных на проблемную зону, что приводит к локальному расширению кровеносных сосудов, улучшению оксигенации и обмену веществ, ускорению вывода токсинов и снижению вязкости крови. Благодаря этому магнитотерапия обладает противовоспалительным, болеутоляющим и противоотёчным эффектом.

https://www.youtube.com/watch?v=S >

Шейный отдел включает в себя семь позвонков, соединенных межпозвоночными дисками, которые по сути выполняют роль амортизаторов – придают всей системе упругость и эластичность. Сам шейный отдел является наиболее уязвимым, т.к. мышечный корсет в нем развит слабее, чем в других частях позвоночника, позвонки ощутимо меньше, а возложенная миссия – обеспечивать двигательную активность шеи и головы и защищать основную артерию, питающую мозг, – первостепенна. Таким образом, любые нарушения могут привести к самым печальным последствиям: от сбоев работы разных систем организма до инсульта и комы.

При прогрессировании остеохондроза межпозвоночные диски усыхают, в них возникают трещины, и жидкое студенистое ядро (центр диска) начинает выпячиваться в спинномозговой канал. При этом соединительные элементы смещаются, нервные окончания раздражаются, происходит сдавливание артерии и неизбежное нарушение кровообращения. Мозг недополучает питательных веществ, а центральная нервная система перестает справляться с задачами. В медицине этот процесс называют синдромом позвоночной артерии. Запускать его или игнорировать крайне опасно – при продолжительных пережимах возможна полная дегенерация артерии и сбои в работе жизненно важных систем организма.

Эффективную помощь в лечении остеохондроза шейного отдела позвоночника может оказать современный препарат — лечебный обезболивающий противовоспалительный пластырь НАНОПЛАСТ форте.